Folge 13: Indikationen zur Intubation auf der Intensivstation

00:00:25: Hallo und herzlich willkommen zu Luft nach oben, dem Beatmungspodcast.

00:00:28: Schön, dass ihr wieder mit dabei seid!

00:00:30: Ich bin Romina...

00:00:31: ...und ich bin immer noch Georg.

00:00:33: Bevor wir heute ins neue Thema starten, machen wir wie immer einen kurzen Klick zurück auf unsere letzte Folge.

00:00:39: Da dreht es sich ja alles um die nicht-invasive Beatmungen – kurz NIV.

00:00:43: Wir haben darüber gesprochen, wann NIV sinnvoll eingesetzt wird.

00:00:46: Vor allem bei akuter oder chronischer respiratorische Insoffizienz zum Beispiel bei COPD-Exerzerpation mit Hyperkapni und beim kardialen Lungenödem.

00:00:56: Entscheidend ist immer der Patient atmet noch selbst braucht aber Unterstützung bei der Ventilation oder Oxygenierung.

00:01:03: Dann ging es um das Warum.

00:01:05: NIF kann die Atemarbeit reduzieren, die allvioläre Ventilation verbessern, CO² senken und die Oxygenierung stabilisieren.

00:01:13: Und das alles ohne die Risiken einer Intubation in Kauf nehmen zu müssen!

00:01:17: Wenn sie gut indiziert und korrekt durchgeführt wird, kann NIF Intubations vermeiden und die Prognose deutlich verbessern.

00:01:24: Natürlich haben wir auch über die verschiedenen Interfaces gesprochen – also Maskentypen wie Nasenmaske oder Fullface-Maske und darüber, wie entscheidend die richtige Auswahl für Komfort Leckarschmanagement und Therapie-Erfolg ist.

00:01:38: Denn selbst die beste Einstellung bringt wenig, wenn die Maske nicht passt oder der Patient sich sie nicht toleriert und dadurch auch das Niffen nicht mag.

00:01:47: Und wir haben betont, die Niffe nicht zu überreizen.

00:01:50: Denn es gibt Situationen in denen wir klar sagen müssen.

00:01:52: jetzt reicht die nicht invasive Unterstützung nicht mehr aus und deswegen sprechen wir heute über ein zentrales manchmal auch herausforderndes Thema auf der Intensivstation Die Indikation zur Intubation.

00:02:06: Wir haben das letzte Mal und das vorletzte mal nicht so ganz richtig zur Zustellung genommen, was jetzt eigentlich besser ist.

00:02:12: NIV oder NEV oder HIFLO, wir hatten in der vorletzten Folge bei HIF-LO gesprochen, was ja immer populärer wird, weil es sowohl für den Patienten angenehmer ist als auch für das Personal besser, weil's weniger Arbeit macht.

00:02:25: Wir haben darüber nicht so uns richtig festgelegt ob HIF LO gleichwertig ist wie NEV?

00:02:30: Wir haben nur gesagt theoretische Gründe lassen erwarten dass NEV besser.

00:02:35: Wir haben uns nicht so klar dazu geäußert, weil die Datenlage unklar ist.

00:02:40: Die Empfehlungslager ist ein bisschen weich nach den neuen S-III-Laglinen, weil auch die Studienlage weich ist.

00:02:46: Es gab eine schon etwas ältere Arbeit zu COVID-IX Patienten.

00:02:49: Er hat eine V deutlich besser abgeschnitten als High Flow, das war damit im Helm appliziert worden was wir bei COVID-XIX häufig gemacht haben.

00:02:58: Eine aktuelle Arbeit aus dem vergangenen Jahr zeigt jedoch keine Unterlegenheit von Heifloh.

00:03:02: Das heißt, wir können da keine so richtige Empfehlung abgeben.

00:03:06: Man kann lange drüber spekulieren warum NIVV nicht wirklich nachweisbar durchgängig immer in jeder Lebenslage besser als als Heifluhr, obwohl es theoretisch zu erwarten ist.

00:03:17: das könnte daran legen dass NIVv eben Probleme mit dem Interface und so weiter hat und dass sich die theoretische Zuwartenden Vorteile gar nicht so richtig manifestieren.

00:03:27: das nur als Nachbemerkung zu der letzten und vorletzten Folge.

00:03:32: Bevor wir jetzt heute ins Thema einsteigen, Indikation zur Intubation nochmal einen kurzen Appell oder eine Bitte.

00:03:40: ihr dürft uns gerne abonnieren, ihr dürfte uns auch gerne Feedback geben natürlich am liebsten Positives aber natürlich auch Kritisches auf den verschiedenen Kanälen auf der Webseite.

00:03:51: Wir sind froh, wenn ihr euch mit uns vernetzt und euer Wissen lasst was ihr von dem Podcast oder von einem konkreten Folge oder was auch immer haltet.

00:04:00: Ja jetzt haben wir wieder viel über die letzten Folgen gesprochen.

00:04:04: Jetzt wollen wir doch mal ganz konkret auf die heutige Folge plicken nämlich die Indikation zur Intubation.

00:04:09: wie schon erwähnt Wenn wir über Intubations sprechen geht es letztlich um eins Nämlich die Sicherung der Atemwege Die Oxygenierung und die Ventilation.

00:04:20: Ganz grundsätzlich gibt es einige klassische Indikationen zur Intubation, die wir alle kennen und die wir aber jetzt noch mal genauer beleuchten wollen.

00:04:28: Ein ganz wichtiger Punkt gerade nach unserer letzten Folge ist nämlich das Versagen dennif.

00:04:33: also wenn der Patient sich nicht bessert oder sogar verschlechtert sollten wir frühzeitig den Gedanken an die Intubations haben.

00:04:42: Was bedeutet verschlechtert also trotz optimaler Einstellungen, Gutsitzenden im Interface, enge Überwachung und ausreichend Zeit zur Wirkung sehen wir keine klinische Verbesserung.

00:04:55: Typische Zeichen werden zum Beispiel eine andauernde persistierende Hypoxemie, steigende CO-Zweiwerte mit respiratorischer Acidose, zunehmender Atemarbeit, Erschöpfung gegebenenfalls sogar hemodynamische Instabilität.

00:05:11: Und dann muss man einfach klar sagen, dass die ... das NIV-Versagen keine Niederlage von uns ist.

00:05:17: Sondern für uns ein Signal ist, dass wir merken, daß die Therapie nicht greift und dann sollten wir auch konsequent handeln und zu Intubationen schreiten?

00:05:25: Ich glaube diese Regel gilt eigentlich für jede Indikation zur Intubration.

00:05:30: Wenn wir das Gefühl haben also wenn wir daran denken der Patient sollte jetzt intubiert werden Dann sollten wir es halt auch machen.

00:05:36: Wir können die nachfolgenden Indikationen, die wir besprechen.

00:05:40: dafür gilt das gleichermaßen.

00:05:42: Wenn wir zum Beispiel eine Vigilanzstörung haben dann sollte man nicht warten bis der Patient dann schlussendlich aspiriert hat sondern wenn wir die Vigilanzstörungen feststellen und sagen er hat keine Schutzreflexe mehr Dann sollten wir halt intubieren.

00:05:53: Jetzt hast du schon die VIGILANZ Minderung genannt.

00:05:55: vielleicht möchtest du noch näher erläutern wann wir hier intubiren sollten?

00:06:00: Ja, beim Schädel-Hirntrauma zum Beispiel gibt es ja klare Vorgaben.

00:06:03: Bei einem GCS Kleiner gleich acht sollte man intubieren.

00:06:07: Da geht's natürlich jetzt speziell um das Hirn auch um die Protektion vom Gehirn und die Sicherung der Ventilation

00:06:12: z.B.,

00:06:13: wie Gelandsminderung anderer Ursache.

00:06:15: da gibt's keine so ganz klaren Regeln sozusagen.

00:06:18: Das hängt ja auch ein bisschen davon ab.

00:06:20: woran liegt das?

00:06:21: Liegt das vielleicht an einer Übersedierung durch uns oder liegt es an einer Sepsis oder was auch immer?

00:06:26: Jedenfalls ist es so, wenn ich eine Vigilanzminderung habe und befürchten muss der Patient hat keine ausreichenden Schutzreflexe mehr.

00:06:32: Also wenn er jetzt regurgitiert dann kann er das Sekret nicht abhusten und aspirieren.

00:06:38: Das wäre ein sehr guter Grund zur Intubation.

00:06:41: Wie gesagt beim Schädel-Hintrauma kommt noch ein zweites Thema hinzu, das spielt da auch eine Rolle.

00:06:45: Aber da kommt eben als Zweites Thema der Schutz des Gehirns selbst dazu.

00:06:49: Das muss man vielleicht ein bisschen unterscheiden.

00:06:51: Aber jedenfalls die Vigilanzminderung ab einem gewissen Grad, der aber nicht scharf definiert ist sollte man an die Intubation denken.

00:06:59: und wenn man denkt sollte man sie eben auch machen.

00:07:01: Gut also die Indikation zur Intubration bei der Vigilanzminderungen ist vor allem der Schutz vor Asperation.

00:07:09: Ein weiterer wichtiger Punkt wäre z.B.

00:07:11: auch die mangelnde Sekrettrinage, oder?

00:07:14: Also quasi wenn der Patient, der zum Beispiel eine Pneumonie hat einfach seine prontialen, trachealen Sekrete nicht mehr richtig abhusten kann.

00:07:22: Ja, der so und so.

00:07:23: aber das gilt natürlich im Prinzip für jeden Menschen.

00:07:25: Wenn wir in Wachzustand sind sowie jetzt dann... Wir husten und reuspern uns ja ständig, halten unser Bronchalsystem sauber.

00:07:33: Ein Patient der das nicht mehr kann zum Beispiel auch aus Kraftgründen.

00:07:37: Das muss ja nicht eine Vigilanzminderung sein, es können ja auch Kraftgründe sein oder Muskelkoordination im Rachen oder was auch immer.

00:07:46: dann kriegt er das eben nicht mehr hin und das wäre ein guter Grund zur Intubation.

00:07:51: Okay da haben wir schon ein paar Indikation jetzt gehört.

00:07:55: Es gibt aber noch zwei weitere wichtige, zum Beispiel die Manifeste und nicht sofort behebbare Hypoxie.

00:08:02: Also ein Zustand den wir unmittelbar beheben können?

00:08:06: Ja das hängt natürlich sehr stark von der Bedrohlichkeit ab sozusagen.

00:08:10: Wenn wir eine grenzwertige Oxygenierung haben und wir hoffen das mit NDV besser hinzukriegen in den nächsten Minuten ist ja gut.

00:08:18: Aber wenn Patient manifesthypoxisch ist und wir kriegen es sich sofort gelöst haben muss der Patient natürlich intubiert werden.

00:08:25: Neben der Hypoxie haben wir jetzt schon oft auch gehört quasi der Gegenspieler, dass die Hypercapnii, die dann auch in einer Acidosis resultiert, wäre eben auch die manifeste Hypercapnie, die wir ebenso nicht kurzfristig beheben können.

00:08:42: Dass das wir dann auch an die Intubation zeitig denken sollten!

00:08:46: Ja, das ist natürlich nicht ganz so bedrohlich.

00:08:48: Weil auf einer Azzidose, eine respiratorische Azzidosse die dann ja entsteht, ist der Mensch ja ganz gut eingerichtet anders als Hypoxie.

00:08:56: Damit können wir ja nicht gut umgehen.

00:08:58: aber eine Hyperkabni mit pH in gewissen Grenzen damit kommen wir ganz gut zurecht.

00:09:04: Bei der Gelegenheit würde ich gerne das Wort Erschöpfung oder den Begriff Erschöfffungen kurz diskutieren.

00:09:11: Erschäpfung soll im allgemeinen Sinne heißt er irgendwie.

00:09:13: der Patient kann nicht mehr Erschöpfung im Atemphysiologischen Sinne meint aber Erschöfffungen der Atempumper, sprich ein Anstieg des PCO-II.

00:09:30: Alles andere ist keine Erschäpfung in engeren Sinne des Wortes oder im atemphysologischen Sinn des Worts.

00:09:36: Das heißt wenn der PCO II substanziell ansteigt und wir haben keine pharmacologische Ursache, also jetzt keine Objahrtgabe oder sonstige Sedierung als Ursache.

00:09:45: Dann heißt das – wir können daraus ablesen – dass die Atempumpe versagt oder ihren Anforderungen nicht mehr gerecht wird.

00:09:52: Und das nennt man im atemphysiologischen Sinne

00:09:55: Erschöpfung.".

00:09:56: Du hast jetzt die atem physiologische Erschöfffung erklärt?

00:10:00: Gibt es auch klinische Zeichen?

00:10:03: wie man Patienten erkennt, der möglicherweise erschöpft ist.

00:10:07: Also ich stelle mir halt einen Patienten vor, der irgendwie seine Atemhilfsmuskulator einsetzt, der tachypnöisch ist vielleicht sogar paradox schon atmet, kaltschweißig und unruhig ist.

00:10:18: also so stelle ich mir auch ein Atem- erschöpfenden Patienten vor.

00:10:22: oder darf man das dann nicht so nennen?

00:10:25: Naja, ich glaube natürlich wenn jetzt jemand den Versagen der Atempumpe hat und eine Erschöpfung in einem atemphysologischen Sinne entwickelt.

00:10:32: Also ein Anstieg des PCO-Zwei dann hat man natürlich diese klinische Zeichen die du eben genannt hast.

00:10:37: Atemismuskulatur usw.

00:10:40: Keine Frage Mir geht es vor allem darum.

00:10:45: Ein Patient kann ja aus allen anderen Gründen gestresst sein.

00:10:49: er hat Schmerzen er hat Angst er hat sonst irgendetwas.

00:10:53: er ist einfach mobilisiert worden, bis er einfach nicht mehr kann und ist dann sozusagen so ein bisschen platt.

00:11:00: Und dann sollte man mit dem Begriff Erschöpfung ein bisschen aufpassen und sagen okay, ist der PCO-II wirklich erhöht?

00:11:09: Ja oder nein?

00:11:10: habe ich also eine Erschöfffung im Sinne von der Patientkannicht mehr oder hab' ich einen Erschäpfung der Atempumpe?

00:11:15: Man sollte schon versuchen das zu differenzieren.

00:11:18: Das gelingt nicht immer weil ich ihnen nicht immer eine artrelle Kanüle habe.

00:11:21: Ich wende mich nur dagegen, dass es heißt der Patient ist erschöpft und der PCO zwei ist vierzig.

00:11:26: Okay dann ist er erschöpt in einem allgemeinen Sinne aber nicht im atemphysiologischen Sinne?

00:11:30: Alles klar also klare Statement.

00:11:32: Der Anstieg des PCO Zwei ist unser Parameter für die Erschöpfung

00:11:37: Für die Atemphysologischer Schöpfungen alles Anderes Erschöffungen im Allgemeineren Sinn.

00:11:44: Wie spann ich jetzt den Bogen von der Erschöpfung?

00:11:47: zu zwei weiteren wichtigen Fragen, die mich noch interessieren im Rahmen der Intubation auf der Intensivstation?

00:11:54: Ja, Erschöpfung auf Intensivstationen laufen ja auch so der ein oder andere erschöpfte Assistenzarztin herum.

00:12:03: Die sich vielleicht auch fragt spielt meine Qualifikation denn jetzt auch eine Rolle bei Intubation und Extubation?

00:12:10: sollte ich das machen?

00:12:11: Oder sollte ich da doch lieber den Oberarzt dranlassen?

00:12:14: was denkst du?

00:12:16: Ja die Frage ist nicht so ganz einfach zu beantworten.

00:12:19: also in deinem Fall weiß ich ja dass du das kannst also solltest du das machen.

00:12:22: Punkt Anders ausgedrückt.

00:12:25: Derjenige, der auf einer Intensivstation dienst tut, sollte natürlich grundsätzlich in eine Lage sein zu intubieren.

00:12:31: Das macht keinen Sinn einen Kollegen auf den Intensifstation zu haben, denen ich intubiren kann das Verfahren nicht sicher beherrscht.

00:12:38: Das ist keine gute Idee.

00:12:40: Auf der anderen Seite sollte es natürlich der Qualifizierter, die qualifizierteste Kollegin machen, die jetzt gerade verfügbar ist.

00:12:48: Insbesondere wenn der Patient richtig kritisch ist.

00:12:51: Also je kränker oder kritischer der Patient ist, desto wichtiger ist natürlich das der Intubationsvorgang gelingt.

00:12:57: Wir kommen in einer nächsten Folge darauf.

00:12:59: Okay also es ist ja schön dass es mir grundsätzlich zutrauen würde, dass ich einen Patienten intubiert bekomme.

00:13:05: Das schon mal gut!

00:13:08: Mich würde noch interessieren, ob wir denn extroberen sollen nur zu Bürozeiten sozusagen.

00:13:14: Also nur tagsüber wenn genug Personal zur Verfügung steht oder ob die Exturbation auch am späten Nachmittag in der Nacht erfolgen darf.

00:13:23: Ich finde, sie muss auch im späten Nachmittag in der Nacht erfolgen.

00:13:28: Wir wissen ja Beatmung ist schädlich und dieser schädliche Vorgang sollte so kurz wie möglich sein.

00:13:33: Im Grunde genommen sollte eine Intensivstation rund um die Uhr zur Beendigung der Beatmungstherapie in der Lage sein.

00:13:40: Es gibt natürlich besondere Situationen.

00:13:42: wenn ich einen Patienten habe mit einem bekannt difficult airway wo ich weiß das geht nur fiberoptisch usw.

00:13:48: dann würde ich auch nicht nachts und zweit den Tubus rausziehen Das ist klar weil man einfach mehr manpower und die größtmögliche Erfahrung braucht.

00:13:57: Gut, da haben wir zwei wichtige Fragen noch zum Ende hoffentlich auch für alle geklärt.

00:14:03: Dann folgt jetzt eigentlich schon die Zusammenfassung.

00:14:06: Wir haben wieder schön geblaudert über die Intubation auf der Intensivstation.

00:14:11: dann fassen wir alles nochmal zusammen.

00:14:13: Also die Indikation ergibt sich letztlich aus drei großen Bereichen.

00:14:16: Einmal der Atemwegsicherung, Schutz vor Asperation beispielsweise, versagende Oxygenierung und versagene Ventilation.

00:14:25: Entscheidend ist nicht nur das Ob sondern auch des Wannen.

00:14:28: also zu frühes intubieren kann unnötig invasiv sein aber zu spätes inturbieren kann gefährlich sein für den Patienten.

00:14:36: Wenn wir daran denken dann bitte auch durchführen Und genau diese Balance macht eben die Intensivmedizin auch so anspruchsvoll.

00:14:45: Und nachdem wir heute darüber gesprochen haben, wann wir intubieren sollten, schauen wir in der nächsten Folge genauer darauf wie es nach unserer Entscheidung weitergeht.

00:14:54: Also bleibt dran!

00:14:55: Es wird praktisch.

00:14:56: Wir freuen uns auf euch und immer schön weiteratmen

00:15:00: Bis zum nächsten Mal.