Folge 14: Die Intubation auf der Intensivstation

00:00:23:

00:00:25: Hallo und herzlich willkommen zu Luft nach oben, dem Beatmungs-Podcast.

00:00:28: Schön dass ihr wieder eingeschaltet habt!

00:00:30: Ich bin Romina...

00:00:31: ...und ich bin Georg.

00:00:33: Bevor wir in das heutige Thema starten werfen wir wie immer einen kurzen Blick zurück auf die letzte Folge.

00:00:39: In der letzten Episode haben wir darüber gesprochen wann der richtige Zeitpunkt zur Intubation gekommen ist.

00:00:45: Wir haben geklärt, dass sich die Indikation im Wesentlichen aus drei Bereichen ergibt Versagen der Oxygenierung, der Ventilation Und im Prinzip die Atemwegsicherung und Schutz vor Asperation.

00:00:57: Dabei haben wir einmal das NIV-Versagen besprochen, die manifeste Hypoxie und Hypercapni mit Acidose über Vigilanz Minderung und mangelnde Sekrettrinage – auch darüber, dass die Entscheidung zu Intubationen häufig eher zu spät als zu früh getroffen wird.

00:01:16: Denn eine kontrollierte geplante Intubration ist fast immer sicherer als eine Notfallintubation beim Erschöpften oder sogar instabilen Patienten!

00:01:25: Heute geht es um die praktische Frage, wie machen wir denn den Tubus überhaupt rein?

00:01:29: Wo liegen die typischen Fallstrecke und was sind die besonderen Herausforderungen der Intubation auf der Intensivstation.

00:01:36: Es gibt besondere Herausforderungen.

00:01:37: Die Komplikationsrate der Inturbation liegt auf der intensiv Station ungefähr doppelt so hoch als im OP also in der Anästhesie.

00:01:45: Das ist schon etwas, das einem zu denken geben muss und darüber wollen wir jetzt nachdenken.

00:01:49: woran liegt das eigentlich

00:01:51: Naja, während wir im OP meistens doch stabile nüchterne Patienten intubieren, liegen auf der Intensivstation deutlich kränkere Patienten die respiratorisch kompromittiert sind.

00:02:03: Die nicht nüchtern sind.

00:02:05: Das heißt, wir haben auch ein gegebenes Aspirationsrisiko.

00:02:08: Der Gasaustausch ist schon eingeschränkt und von daher wird uns von Patientenseiten viel mehr kritische Situationen geboten

00:02:19: sozusagen.

00:02:20: Ja, Nüchternheit wenn ich das noch mal da einhaken darf.

00:02:22: Die Patienten auch wenn sie nichts zu sich genommen haben also nicht essen oder trinken sind ja trotzdem nicht nüchternd.

00:02:28: die kriegen Objahre die die Magenentklärung verlangsamen Sie es.

00:02:31: in einem kritisch kranken Zustand stört auch die Mage entleerungen.

00:02:34: Also dass ist sicher an Punkt.

00:02:36: Patient.

00:02:37: aus der Intensivstation dürfen wir nie von Nüchlternheit rausgehen.

00:02:41: Neben den Patienten eigenen Herausforderungen, die uns begegnen auf der Intensivstation gibt es aber natürlich auch Umgebungsherausforderung.

00:02:49: So würde ich's jetzt mal nennen.

00:02:51: also zum Beispiel die schlechte Zugänglichkeit zum Patienten.

00:02:55: oder was würdest du sagen?

00:02:56: Ja, das ist auf manchen Intensivstationen ein echter Albtraum.

00:03:00: Im OP kommen wir ja perfekt an den Kopf von den Patienten heran.

00:03:04: Auf der Intensifstation muss man sich den Weg zum Kopf des Patienten manchmal freikämpfen.

00:03:09: da ist links ein Perfusorturm rechtses Beatmungsgerät lauter Kabel die erlaufen.

00:03:15: also das ist eine ganz schwierige Zugänglichkeit die wir so auch gar nicht einfach korrigieren können.

00:03:20: Wahrscheinlich auch die optimale Lagerung des Patienten ist.

00:03:23: Auch nicht so umzusetzen wie jetzt im OP, wo alles schön der Kopf gelagert ist in einer Kopfschale verbesserte Schnüffelposition.

00:03:32: Aber das ist ja wahrscheinlich auf Intensiv einfach doch schwieriger umzusetzten.

00:03:36: Es

00:03:36: ist schwieriger Umzusetzen.

00:03:37: aber was wir ein bisschen rüberbringen wollen ist man sollte das dennoch versuchen.

00:03:42: Das ist eine per se schwierige Umgebung in der es nicht so leicht zu bewerkstelligen ist soweit es irgendein Geh zu achten.

00:03:51: Weil der Intubationserfolg denkt einfach an den OP, wenn der Kopf falsch gelagert ist so hoch, so tief oder sonst was dann gelingt?

00:03:59: die Intubation am OP halt auch nicht und genauso ist auf der Intensivstation eben auch

00:04:02: hoch Nicht zu unterschätzen.

00:04:05: Auch auf der Intensivstation wahrscheinlich, wenn der Patient kritisch auf einmal sich verschlechtert.

00:04:10: Die Hektik die dann entsteht, der Zeitdruck der entsteht... Man geht auf einmal Kompromisse ein und denkt sich das passt schon!

00:04:17: Das geht schnell und vergisst vielleicht hier und da wichtige Schritte zu beachten oder auch das Equipment nochmal zu überprüfen.

00:04:26: Genau, das ist ja eine Situation, dass wir MOP auch so nicht haben.

00:04:29: Wir arbeiten da ständig unter Zeitdruck aber der Zeitdruck ist dort das OP-Management oder der wartene Chirurg oder sonst was.

00:04:35: Aber hier haben wir den Zeitdruk des schlechten Patienten Wo wir der Meinung sind, wir sollten ihm so schnell wie möglich helfen.

00:04:42: Aber wir sollten eben keine schlechten Kompromisse in der Vorbereitung eingehen und wir sollten uns auch Gedanken drüber machen.

00:04:48: Das Equipment auf der Intensivstation ist häufig nicht so gut wie MOP.

00:04:53: Zum Beispiel ist nach wie vor Immer noch nicht vorgeschrieben, dass man eine Kapnometrie haben muss.

00:04:59: Das ist nur empfohlen.

00:05:00: Empfohllen heißt in heutigen Zeiten wo kein Geld da ist das hat man nicht immer.

00:05:06: Nur was zwingend vorgeschriebenes wird auch beschafft.

00:05:09: also eine Kapnotmetrie haben wir nicht immer.

00:05:11: der Atembeutel das ist auch meistens eine schlechtere Konstruktion als im OP.

00:05:16: Laryngoskop sind weil selten gebraucht manchmal so Plastik einmal Dinger sind auch nicht immer so gut wie im OP kränkeren Patienten und schlechteres, häufig schlechteres Equipment.

00:05:28: Und wir haben natürlich auch weniger Routine des Personals damit.

00:05:32: Das Anästhesiebpflege im OP macht das den ganzen Tag nichts anderes.

00:05:35: Wir wissen genau wo sie was finden wenn irgendwas schiefgeht.

00:05:39: Das ist auf der Intensivstation nicht so.

00:05:42: Das sind natürlich auch hoch erfahrenen, hoch qualifizierte Kolleginnen und Kollegen aber die machen ja nur ein Teil ihrer Tätigkeit.

00:05:49: eine seltene Tätigkeit ist die Innovation.

00:05:53: Ja, jetzt kommt die entscheidende Frage.

00:05:55: Was können wir denn tun um das Risiko zu minimieren?

00:05:57: Dass es eben nicht zu doppelt so vielen Komplikationen kommt.

00:06:03: Beispielsweise haben wir in der letzten Folge auch schon mal so angerissen wer soll den intubieren?

00:06:08: ist es der erfahrenste?

00:06:10: ist es Der Assistent der gerade eine Woche da ist?

00:06:14: Letzte folge haben wir ein bisschen heraus gearbeitet.

00:06:16: je kränker der Patient ist desto wichtiger ist Es eigentlich dass ne erfahrene person da ist oder sogar dann auch intubiert, um den Intubationserfolg zu maximieren.

00:06:28: Weil wir uns ja in einer Hochrisikosituation befinden.

00:06:31: der Patient ist krank es hat sich womöglich auch deutlich verschlechtert und wir wollen natürlich schnellstmöglich dem Patienten aus dieser Situation herauskriegen.

00:06:40: Ja es hängt klar das ist absolut richtig eine Erfahrung ist wichtig um diese kritische Situationen zu beherrschen.

00:06:47: aber das hängt natürlich sehr an den konkreten Bedingungen ab.

00:06:50: Wichtig ist dass ein erfahrener Kolleginnen und Kollegen dabei ist, auch wenn ein Kolleginnen und Kollege der intubiert vielleicht noch nicht so lange auf den Intensivstationen.

00:07:00: Es kann man schon machen aber es muss eben ... Der Erfahrene muss das dann sofort aus der Hand nehmen, wenn's nicht funktioniert.

00:07:06: Das ist einfach so weil eben der Patient einen Misserfolg nicht verträgt sozusagen.

00:07:13: Aber was geht ja schon auch ein bisschen darum Wenn man jetzt im Frühdienst ist, man hat eine adäquate Personalausstattung Gehts ja auch schon da drum dass man die jüngere Kollegin, den jüngeren Kollegen auch trainiert.

00:07:24: Dann, dass es sich nachts um zwei richtig verhält und das geht ja letztendlich nur Erfahrung.

00:07:30: Geht ja nur dadurch, dass man's macht.

00:07:32: aber ganz klar je kränker der Patient ist desto erfahrener sollte er mit dem Leugungsgruppe sein.

00:07:38: Ein ganz wichtiger Punkt ist die adäquate Preoxygenierung des Patienten.

00:07:42: Im OP haben wir ja klare Vorschriften, wie wir das machen.

00:07:45: Wir machen es bis zu einer expiratorischen Sauerstoffkonzentration von Achtzig – manche so gab's zu neunzig Prozent – also eine gründliche Preoxigenierung bevor wir den Patienten einschlafen lassen.

00:07:56: Auf der Intensivstation sollte man das auch machen!

00:08:00: Und sollte sich nicht durch die Umstände, durch die Dringlichkeit, durch den Zustand des Patienten, durch allgemeine Hektik beirren lassen.

00:08:07: Die Präoxygenierung ist total wichtig und dafür sollte man sich Zeit nehmen.

00:08:12: Manche machen das mit einem High-Floor Gerät.

00:08:14: Da gibt es sogar Studiendaten dazu, die zeigen, dass es vielleicht ganz vernünftig ist, insbesondere wenn der Patient auch ausreichend eigene Atemaktivität hat.

00:08:23: Aber Prä-Oxygenierung jedenfalls ist ganz, ganz wichtig gerade in dieser kritischen Situation nicht unterlassen sollte.

00:08:32: Wichtig wäre vielleicht noch, dass die Person, die dann intubiert auch selbst präoxygenieren sollte und gleichzeitig auch das Drumherum des Equipment-Checken überwachen sollte – also ist alles vorhanden, liegt der Tubus bereit?

00:08:47: Ist die Absaugung einsatzbereit?

00:08:50: Funktioniert die Kapnometrie wenn man sie hat?

00:08:53: solche Dinge?

00:08:54: Also ganz wichtig quasi eine Hand zu bleiben!

00:08:58: Diese präoxygenierende und später intubierende Person, die behält ja dann den Überblick.

00:09:03: In der Präoxigenationsphase kann ich ja nichts machen sozusagen außer eben prä-oxygenieren.

00:09:09: aber ich kann supervidieren und schauen ob wirklich ein alles beieinander ist und ich bringe da auch so ein bisschen Ruhe rein wenn ich sage is das laurin gescopter?

00:09:18: Ist der Tubus da?

00:09:18: Is der Führungsstab drin?

00:09:20: haben wir das Propofol und das Rokoronium oder was sie auch immer verwenden wollen?

00:09:23: Ich kann das alles in Ruhe checken in Ruhe und Anführungsstrichen, aber mit einem gewissen Überblick.

00:09:29: Weil die große Gefahr ist dass jeder irgendwas macht und dann ist Rokoronium nicht da, aber es braucht bevorstehen drin oder sowas.

00:09:36: Die intubierende Person hält also sozusagen das Zepter in der Hand.

00:09:41: Zepta ist jetzt unser Tubus und vor dem Tubus brauchen wir aber Medikamente, die Medikamentengabe sollte ausschließlich auf Anweisung der intubierenen Personen erfolgen.

00:09:51: Das ist ganz wichtig dass eine klare Kommunikation vorhanden ist, dass keine parallelen Entscheidungen getroffen werden um den ganzen Ablauf sicher und strukturiert durchführen.

00:10:06: Es ist besonders wichtig bei Hierarchieunterschieden.

00:10:08: Wenn ein jüngerer Kollege am Kopf steht und den dubieren will, der Oberarzt oder Chef steht nebenan und spritzt sozusagen das Zeug keine gute Sache.

00:10:17: Der, der am Kopf hat das Kommando, egal welchen Dienstrang er hat.

00:10:22: Super!

00:10:22: Darf man auch mal Chef sein?

00:10:24: Unbedingt!

00:10:25: Da muss man Chef sein.

00:10:26: Okay Wichtig ist auch noch dass man die Wirkung der Medikamente, den Wirkungseintritt der Medikannte ab.

00:10:33: Bei einem Hypnotikum ist das ja noch relativ klar, das merkt man ja.

00:10:38: Beim Relaxanz ist es noch wichtig.

00:10:40: also man sollte nicht des Relaxants spritzen.

00:10:42: Man nimmt ja heutzutage meistens Rokoronium, Sektionirkollin ist ja eigentlich streng verboten auf der Intensivstation weil die Patienten alle immobilisiert sind und es gibt auch keinen vernünftigen Grund mehr Sektionskollin zu nehmen.

00:10:54: Also jedenfalls spritzt man das Rokornium und dann muss man halt abwarten bis es wirkt.

00:10:59: Es macht keinen Sinn, das zu spritzen und dann zu intubieren.

00:11:02: Sondern es braucht halt mindestens sechzig aber besser neunzig Sekunden wenn man eine adäquate Dosis gegeben hat.

00:11:08: Das ist verdammt lange Zeit!

00:11:10: Am besten sollte man sich stoppen so wie wir es MOP zum Beispiel auch häufig machen.

00:11:15: Also man muss abwarten, bis das Relaxanz, insbesondere das Relxanz wirkt.

00:11:21: Das geht natürlich nicht immer!

00:11:22: Wenn der Patient jetzt hypoxisch wird und die Hypoxie immer weiter zunehmend, da muss ich mich halt irgendwann entscheiden, mache ich eine Maske in Zwischenbeatmung?

00:11:30: Mache ich eine Laryngoskopie bei den noch nicht adäquat relaxierten Patienten oder was auch immer – das muss sich mir vielleicht vorher überlegen, was ich dann tue.

00:11:39: Jedenfalls wenn ich die Chance habe, soll durch die Wirkung der Relaxantien Abwarten.

00:11:46: Du sagst es gerade vorher.

00:11:48: überlegen, das Vorherüberlegen greif ich jetzt mal auf weil vor Beginn des Intubationsvorgangs muss schon klar sein was ist mein Plan B und was ist meinen Plan C?

00:11:59: Also haben wir ein alternatives Atemwegs Hilfsmittel bereit gibt's einen Videolaringoskop auch in greifbarer Nähe ist oder dass man wenigstens weiß, wo kriegen wir es schnell her.

00:12:10: Haben wir eine Larringsmaske zur Hand?

00:12:13: Beziehungsweise brauchen wir gegebenenfalls einen chirurgischen Atemweg.

00:12:17: können wir das auch gewährleisten?

00:12:19: und im Zweifel auch immer wer hilft mir wenn ich nicht weiterkomme?

00:12:23: also habe ich jemanden direkt zur hand weiß sich wenig an wenig anrufen muss

00:12:28: ja ganz wichtig vorher nachdenken weil das eigene Gehirn Das funktioniert nicht mehr, wenn die Sättigung des Patienten fällt.

00:12:35: Die es funktioniert dann genauso schlecht wie das Patientengirenn.

00:12:39: Du hast das Video angesprochen und darauf möchte ich auch noch eingehen.

00:12:43: Das Video gewinnt ja immer mehr Popularität im OP, im Rettungsdienst

00:12:47: usw.,

00:12:48: eben auch auf der Intensivstation.

00:12:50: Es wird immer häufiger empfohlen dass man primär mit dem Videolaborungskrupp arbeiten sollte.

00:12:57: Gegen diesen Trend kann man wahrscheinlich gar nicht so viel machen.

00:13:02: Es ist ja auch im Prinzip einen Sinn vor der Trend.

00:13:04: Man muss sich nur klarmachen, dass Videolauengoskop hat dem allgemeinen Vorteil das man den Lahrungseingang fast immer sieht.

00:13:12: Das heißt aber nicht, dass der Tubus sofort drin ist.

00:13:14: also insbesondere wenn man mit einem hyper angulierten Spatel arbeitet, also der indirekten Lauerngoskopie dann ist zwar der Kehlkopf immer oder fast immer gut darstellbar dafür die Intipation etwas schwieriger.

00:13:26: deswegen Muss man sich nicht unbedingt diesen Trend anschließen und sagen, man muss primär immer alles mit dem Video machen.

00:13:33: Das sei sicherer!

00:13:35: Ich persönlich bin dieser Meinung nicht.

00:13:37: aber was ganz klar ist ein Videolangeskop muss sofort verfügbar sein.

00:13:42: das ist ganz ganz ganz klar.

00:13:45: Das gehört heute zur State of the Art.

00:13:47: wenn man das nicht hat es ist schlecht und man muss eben dann noch einen Plan darüber hinaus haben im Plan C wenn das Videolingeskop auch scheitert

00:13:57: Und noch mal ganz wichtig, wenn es nicht gelingt.

00:14:00: Also die Intubation nicht gelingend frühzeitig Hilfe holen.

00:14:03: Möglichst nicht erst, wenn das Chaos schon vollends ausgebrochen ist.

00:14:08: Vorher überlegen wen kann ich rufen?

00:14:10: Wer ist er denn hier?

00:14:11: oder habe ich die Nummer auch direkt im Kopf wo ich sagen kann hey!

00:14:15: Ich komme hier nicht mehr alleine zurecht.

00:14:18: Gut damit sind wir schon durch wieder da kommen wir wieder zu deiner bewährten Zusammenfassung bitte Romina.

00:14:24: Ja, also die Intubation auf der Intensivstation haben wir gehört ist auf jeden Fall deutlich unterschiedlich zur OP-Situation.

00:14:32: Häufig eben eine Hochrisikosituation.

00:14:34: Wir haben kränkere Patienten, die respiratorisch deutlich vorerkrankt sind und nicht nüchtern sind.

00:14:42: Das sind genau diese Herausforderungen, vor denen wir stehen.

00:14:46: Wir hatten die Aspirationsgefahr, schlechte Zugänglichkeit zum Teil, den Zeitdruck, die Hektik und zum Teil die suboptimale Vorbereitung.

00:14:56: Was hilft uns dabei?

00:14:58: Wir sollten je kränker der Patient ist, schauen dass wir den erfahrensten herbeiholen, der dann auch die Intubation durchführen sollte.

00:15:07: eine gute Präoxygenierung haben wir gehört.

00:15:09: es ganz wichtig ein strukturiertes Vorgehen.

00:15:12: eigentlich wie immer aber auch hier insbesondere bei solchen ja Hochrisikosituation ist die Struktur essentiell.

00:15:21: Wir sollten einen Plan B und C bereithalten, um im Kopf haben, klar kommunizieren, ausreichend relaxieren und Geduld haben – denn wie immer struktur schlägt hektik!

00:15:34: In der nächsten Folge schauen wir uns dann an welche Beatmungsmodi wir nach der Intubation einsetzen können?

00:15:42: Bis dahin sagen wir wieder Danke fürs Zuhören Und wie immer, immer schön weiteratmen.

00:15:49: Bis bald!

00:15:50: Tschüss.