Folge 15: Modi der kontrollierten Beatmung

00:00:23: Hallo und herzlich willkommen zu Luft nach oben, dem Beatmungs-Podcast.

00:00:27: Schön, dass ihr wieder mit dabei seid!

00:00:29: Ich bin Romina

00:00:30: Und ich bin Georg.

00:00:31: Bevor wir ins heutige Thema einsteigen machen wir wie immer einen kurzen Klick zurück auf die letzte Folge.

00:00:37: Da ging es um eine Situation, die auf der Intensivstation regelmäßig für ein bisschen Nervosität sorgt Die Intubation auf der intensiv Station.

00:00:46: Wie bekommen wir den Tubus sicher rein?

00:00:48: Wo liegen die typischen Fallstrecke?

00:00:50: Wir haben darüber gesprochen, dass Intubationen auf der Intensivstation oft schwieriger sind als im OP.

00:00:56: Die Patienten sind instabiler die Reserven kleiner und deshalb ist eine gute Vorbereitung hier wirklich alles.

00:01:02: Wir haben ein paar zentrale Punkte herausgearbeitet was in solchen Situationen wirklich hilft.

00:01:07: Der erfahrenste im Team intubiert gerade wenn die Situation schwierig ist Eine gute Präoxygenierung und vor allem eine strukturierte Vorbereitungen.

00:01:17: Wichtig ist außerdem Plan B und Plan C Parade zu haben, klar im Team zu kommunizieren und für eine ausreichende Relaxierung zu sorgen.

00:01:25: Und unsere wichtigste Botschaft war dabei Struktur schlägt hektik!

00:01:31: Wenn der Tubus dann erfolgreich liegt kommt direkt die nächste große Frage Wie beatmen wir den Patienten eigentlich?

00:01:38: Damit sind wir auch schon beim heutigen Thema.

00:01:40: Heute sprechen wir über Beatmungsmodi, der kontrollierten Beatmung.

00:01:44: Also über Dinge wie VCV, PCV, IPPV oder auch BIPAP.

00:01:49: Das klingt erst mal nach einer ganzen Menge Abkürzungen.

00:01:52: Unser Ziel heute ist deshalb erstmal ein bisschen Ordnung in diese Begriffe zu bringen.

00:01:57: Ja Georg vielleicht starten wir genau damit.

00:01:59: Genau das machen wir doch jetzt einfach Die Begriffer die du eben genannt hast.

00:02:04: die kommen unter anderem daher dass die Beatmungshersteller wie zum Beispiel ein bekannter Hersteller aus Lübeck, den wir unser Intro-Geräusch verdanken.

00:02:16: Die Beatmungsmodi gerne so ein bisschen anders nennt als im internationalen Schriftum üblich.

00:02:22: Eigentlich gibt es nur zwei wesentliche Beatmungmodi, nämlich volumenkontrollierte und druckkontrollerte Beatmingsmodi.

00:02:31: Und damit hatte sich im Prinzip auch schon zumindest in unseren Breiten eine Saison.

00:02:36: Ich will noch mal ein bisschen Schritt zurücktreten und über den unterschiedlichen Druck kontrolliert und druckgesteuert sprechen.

00:02:44: Es gibt tatsächlich auch druck gesteuerte Beatmungsgeräte oder Beatmungssmodi, aber vor allem Geräte.

00:02:50: Hier ist es tatsächlich so dass einen voreingestellter Druck vom Beatmusgerät erreicht wird und dann die Inspiration abgebrochen wird.

00:02:57: das findet man zum Beispiel noch bei Säuglingsbeatmungs-Geräten.

00:03:02: da findet man so eine Technik.

00:03:05: Hier kann also kein bestimmtes Atemzugvolumen ausgewählt werden oder eine bestimmte Zeit, eine Inspirationszeit oder sonst irgendwas.

00:03:12: Sondern der Druck wird langsam hochgefahren bis er dann den Zieldruck erreicht hat und damit die Inspiration abgebrochen.

00:03:18: Also so ein bisschen archaische Technik, die der Druck steuert ist eben deswegen heißt es ganz auch Druck gesteuert.

00:03:26: was soll das Ganze?

00:03:27: Das nimmt man dann wenn man keine sichere Stromversorgung hat.

00:03:30: Das ist ein Thema auf dem Transport bei uns Heute jetzt immer weniger, aber es ist jedenfalls ein Thema.

00:03:37: Und insbesondere in Entwicklungsländern hat das natürlich einen großen Vorteil wenn die Beatmungsmaschine nicht ausfällt, wenn der Strom weg ist.

00:03:45: Das sind Entwicklungsläder und ganz häufiges Problem.

00:03:48: Von daher gibt's immer noch druckgesteuerte Modi Aber man muss das klar unterscheiden von Druck kontrolliert.

00:03:55: Druck kontrollieren heißt dass der Druck während der Inspiration kontrolliert wird.

00:04:01: So wie gesagt der Begriff Druck kontrolliert bedeutet, dass eben der Druck während der Inspiration kontrolliert wird.

00:04:08: Die Beatmung selbst ist aber zeitgesteuert das heißt die Dauer der Inspiration und damit auch indirekte Expirationen wird durch den Benutzer voreingestellt.

00:04:18: man braucht also eine Steuerelektronik die das ganze steuer sozusagen die Zeitsteuerung übernimmt.

00:04:25: Das gibt es eben bei Druckkontrollierter Beatmung gleichermaßen.

00:04:31: Also diese Modi sind eben kontrolliert, was die Druck oder das Volumen angeht aber gesteuert über die Zeit.

00:04:40: und letztendlich heißt es gesteuerd über eine Steuerelektronik ein Mikroprozessor bei dem man an einem Benutzepanel einstellen kann wie lange die Inspiration sein soll oder wie Atemfrequenz oder wie auch immer.

00:04:51: also jedenfalls direkt oder indirekt wird die Inspirationsdauer durch den Benutzer festgelegt.

00:04:56: Ja super spannend!

00:04:59: Bestimmt auch für den einen oder anderen Hörer war das jetzt noch mal ganz neu, dass man zwischen der kontrollierten und gesteuerten Beatmung tatsächlich begrifflich unterscheidet.

00:05:11: Ein super spannendes Thema!

00:05:14: Zum Verständnis nochmal ein bisschen einfacher runterbrechen gesteuert bedeutet, dass tatsächlich der Druck zum Beispiel die Steuerung übernimmt.

00:05:22: Bei der kontrollierten Beatmung ist es so wenn man jetzt die druckkontrollierte Beatmungen betrachtet das hier der Druck konstant gehalten wird aber die Zeit die Steuerung über nimmt.

00:05:33: also wir stellen ein wie lang soll die Inspiration und Expiration dauern?

00:05:37: Und welchen Druck wollen wir da erreichen?

00:05:40: kann man das so sagen?

00:05:41: Georg?

00:05:41: Ich glaube genau das bringt es auf den Punkt, dass man diese Begriffe unterscheiden kann.

00:05:46: Wie gesagt ist bei uns nicht so relevant die Drucksteuerung aber sie hat eben eine historische Grundlage und in Entwicklungsländern wird's nach wie vor verwendet und in manchen Techniken sogar noch bei uns.

00:05:56: deswegen ist es gut, dass Man das ein bisschen versteht wenn man das jetzt mal beiseite legt und sich mit diesen vielen Abkürzungen auseinandersetzt.

00:06:06: Zum einen die Nominclature der Gerätehersteller spielt eine Rolle, aber es gibt auch so ein paar Sondermodi.

00:06:11: Aber im Grunde genommen gibt's eigentlich nur zwei kontrollierte Beatmungsmodi, nämlich die volumenkontrollierte Beatnung bei dem das Tidalvolum kontrolliert wird und die druckkontrollerte Beatmung, bei dem eben der Druck kontrolliert werden.

00:06:27: Dann gibts noch Beepup.

00:06:30: da kommen wir später drauf.

00:06:31: Das ist letztendlich die Sonderform der druckcontrollierten Beatmungen Und es gibt noch so ein paar andere Sonderformen, aber im Grunde genommen kann man scharf unterscheiden bei den kontrollierten Beatmungsmodi zwischen Volumen kontrolliert und Druck kontrolliert.

00:06:44: Und das ist es in Prinzip auch schon.

00:06:47: Ja, und je nachdem wie man das Beatmungsgerät einstellt also Volumen unter Druck kontrollieren verändert sich auch das Flussmuster der Beatmung.

00:06:56: Das heißt die Technik dahinter bestimmt letztlich auch wieder Atemzug aufgebautes.

00:07:02: Wie das aussieht, genau.

00:07:03: Bei der volumenkontrollierten Beatmung habe ich einen konstanten Gasfluss und bei der druckkontrollerten Beatmungen habe ich den sogenannten dezellerierenden Gasfluß also initial hoch und dann nimmt er immer weiter ab.

00:07:15: Jetzt gibt es lange Diskussionen darüber welches Schlussmuster besser ist im Sinne von besserer Lugenschonung oder sonst irgendwas besser.

00:07:24: Man hat lange, lange angenommen die druckkontrollierte Beatmung bzw.

00:07:29: besser gesagt das Dezelerende-Flussmuster sei irgendwie gesünder für die Lunge weil sich dann mehr Zeit ergibt dass sich die Luft in der Lunge verteilen kann dass man eine harmonischere Ventilation oder sowas kriegt.

00:07:43: man muss sagen es konnte nicht belegt werden weder in mathematischen Modellenversuchungen noch t-experimentell noch im Studien am Menschen konnte irgendeinen Vorteil der Dettzerlierenden Flussmusters versus des Konstantenflussmuster bei der volumenkontrollierten Beatmung erarbeitet werden.

00:08:01: Und so wundert es auch nicht, dass die Verwendung der Flussmusster in den verschiedenen Ländern unterschiedliche Traditionen hat.

00:08:09: In Europa beatmen wir eher mit dettzerlärendem Fluss-Muster bei Lungenversagen wohlgemerkt – also Druckkontrollerter Beatmungen und in den USA eher mit volumencontrollerter Beatmung, also konstantem Fluskmuster Gibt überhaupt keinen Beleg dafür, dass die Amerikaner schlechter beatmen als wir?

00:08:29: Auch wenn wir das so im tiefsten Inneren immer irgendwie glauben.

00:08:32: Aber ein Beleg dazu bleiben wir bislang schuldig.

00:08:35: Jetzt haben wir schon relativ viel über die zwei Beatmungsmodi gehört.

00:08:39: Du hast schon einiges über die Flussmuster erzählt.

00:08:42: Vielleicht gucken uns die beiden Modi aber jetzt mal genauer an und für ... Ich würde sagen, wir starten einfach mit der volumenkontrollierten Beatmung also VCV.

00:08:51: Hier ist der große Vorteil, wir haben ein garantiertes Tidalvolumen.

00:08:55: Das stellen wir am Beatmungsgerät ein und es wird den Patienten verabreicht.

00:08:59: Wir wissen ziemlich genau wie viel Volumen der Patient pro Atemzug bekommt.

00:09:04: Die Ventilation ist also sehr gut kontrollierbar.

00:09:07: Ein Nachteil ist allerdings dass es zu einem unkontrollierten Anstieg des Plateautrucks kommen kann.

00:09:13: Dann gibt es noch bei einer Krankenlunge, bei Obstruktionen beispielsweise kann es außerdem zu einer Trap-Dare kommen.

00:09:20: Also zu einem intrinsischen Piep sozusagen also eingeschlossene Luft.

00:09:25: Kannst du ein bisschen besser erklären wodurch das zustande kommt?

00:09:29: Es gibt also die Atemwege, die obstruktiven sind quasi langsammere Lungenabschnitte und es gibt die gesunden Bereiche der Lunge.

00:09:38: Da wird die Luft viel schneller quasi verfügbar und damit kommt es in der obstruierten Lunge zu einem verbleibte Luft weil sie eben nicht entweichen kann in der Experationsphase.

00:09:50: Ja das kannst sogar eine Gesamtlunge geben aber so wie du sagst natürlich manchen Lungen bezirken vielleicht sogar einer Gesamtlung wenn sich nicht entsprechend entleert.

00:09:59: Gut, damit sind die Vor- und Nachteile der volumenkontrollierten Beatmungen schon geschildert.

00:10:04: Ich will noch zur Ergänzung sagen in der Dreggersprache heißt das EPPV Intermittent Positive Pressure Ventilation.

00:10:12: Das ist letztendlich.

00:10:13: im Internationalen Schrifttum würde man das VCV also Volume Control Ventilation nennen.

00:10:19: Bei anderen Herstellern heißt es wieder anders.

00:10:20: Es ist im Prinzip immer genau das gleiche.

00:10:24: Dann kommen wir zu druckkontrollerten Beatmung.

00:10:26: Wie gesagt, der Druck wird kontrolliert die ganze Inspiration über einen garantierten Plateaudruck.

00:10:37: Das führt natürlich dazu, dass das Atemzugvolumen schwankt.

00:10:40: Je nach der Compliance des Patienten, also bei der Lageveränderung des Patienten verändert sich das Tidalvolumen.

00:10:48: auch wenn sich irgendwas anderes an der Complance ändert, ändert sich das Zidarvolumen.

00:10:52: Das heißt ich habe nicht eine so konstante Ventilation wie bei der volumenkontrollierten Beatmung.

00:11:00: Ein Unterschied ist noch der höhere Atemwegsten-Mitteldruck bei der druckkontrollierten Beatmung.

00:11:06: Der ist natürlich höher, weil der Druck ja sofort anliegt.

00:11:09: am Beginn der Inspiration.

00:11:10: bei dem bei der volumenkontrollerten Beatmungen baut er sich erst im Laufe der Zeit auf.

00:11:18: Wesentlicher Vorteil ist dass eine Überblähung praktisch ausgeschlossen ist.

00:11:22: also dieses Problem der Trapped Air.

00:11:25: Zumindest das ist ausgeschlossen, aber der Nachteil ist kann eben zu Hyper- und Hypoventilationen kommen wenn das Zeedalum stark schwankt.

00:11:34: Das ist im Prinzip die Hauptunterschiede zur volumekontrollierten Beatmung.

00:11:41: Ja, die nächste spannende Frage neben den Vor- und Nachteilen, die wir jetzt gehört haben wäre wann wir nun welche Form der Beatmungen benutzen?

00:11:50: Die volumenkontrollierte Beatmung ist in vielen Situationen eigentlich der Standardmodus, könnte man sagen.

00:11:56: Vor allem dann wenn wir möchten dass die Ventilation sehr präzise kontrolliert wird.

00:12:02: Zum Beispiel beim Schädelhirntrauma wo wir eine CO²-Konstanz haben wollen.

00:12:06: da bietet sich oder sollten wir den volumen kontrollierten Modus benutzen.

00:12:11: Die druckkontrollierte Beatmung wird häufig bei ARDS-Patienten eingesetzt, zumindest in vielen europäischen Intensivstationen.

00:12:18: In Amerika wird auch Volumen kontrolliert beatmet und sie kann bei obstruktiven Erkrankungen wie wir gehört haben einen Vorteil haben wegen dieser Trapped Air.

00:12:30: Gut damit werden wir bei den Indikationen schon durch.

00:12:33: Wir sehen das ist so ein bisschen Geschmackssache.

00:12:34: es gibt noch eine wichtige Form über die wir noch sprechen sollten wir uns am Anfang angekündigt nämlich BIPAP.

00:12:41: BIPAP ist bifasic positive airway pressure.

00:12:44: Das ist im Prinzip nichts anderes als eine druckkontrollierte Beatmung, bei der die spontan Atmung auf beiden Leveln sozusagen also auf dem Hochdrucklevel oder auf dem Niedrig-Level möglich ist durch eine andere technische Realisierung und Beatmungsgerät.

00:13:00: Also die Grundidee von BIPap ist brillant sozusagen.

00:13:04: man hat eben eine druckkontrollerte Beatmungen die im Laufe der Zeit bei Besserung des Krankheitsbildes, bei Reduktion der Sedativa immer mehr in eine spontan Atmung übergeht.

00:13:15: Dass der Patient auf beiden Leveln anfängt zu atmen und man dann die Druckdifferenz reduziert, vielleicht die Atemfrequenz reduzieren.

00:13:23: Das war die Grundidee.

00:13:24: jedenfalls.

00:13:25: wir haben während der ganzen Beatmungen und Entwöhlung ein Modus sozusagen.

00:13:33: Das hat nicht funktioniert.

00:13:35: Kaum einer macht das wirklich so in der reinen Form, außer die, die es vielleicht erfunden haben und propagiert haben.

00:13:41: Aber auch die geben zu, dass das nicht so gut funktioniert.

00:13:45: Warum funktioniert es sich so gut?

00:13:47: Es funktioniert nicht so good weil der Tubus ein erheblicher Widerstand ist für die Atmung.

00:13:53: Das heißt die Atmen funktioniert... nicht so gut auf diesen beiden Druckniveaus.

00:13:58: Der Patient kann ein bisschen Luft hin und her bewegen, aber keine suffizienten Atemzukulumine aufbauen.

00:14:04: Das war der Grund warum man dann hingegangen ist und Beap mit Pressure Support kombiniert hat.

00:14:11: Das ist ein fester Modus in den Geräten von Träger Beap plus ASB sozusagen um mit dem Nichtfunktionieren von Beap fertig zu werden.

00:14:22: Aber das führt die Idee natürlich ad absurdum!

00:14:24: Das Ganze funktioniert, man kann ja jemand damit Beatmung und auch damit entwöhnen.

00:14:29: Aber die Grundidee von BIPA, ich habe einen Modus der für alles taugt, ist natürlich dann nicht mehr verwirklicht.

00:14:38: Deswegen ist dieses BIPa plus ASB beziehungsweise PSV per Pressure Support Ventilation nicht so richtig... eine richtig elegante Idee, also zumindest die Eleganz von dem Beep-Up ist damit weg.

00:14:52: Wir kommen in der späteren Folge nochmal auf die assistierten spontanatmos Modi.

00:14:56: dann wird vielleicht ein bisschen besser verständlich warum das mit der spontan Atmung bei Beep Up nicht so richtig gut funktioniert.

00:15:03: da werden wir über den Tube ausführlicher reden und über die Unterstützung überhaupt bei assistierter spontan Atmung.

00:15:09: Dann wird das vielleicht verständlich, aber für den Moment halten wir fest, BIPAP ist im Kern eine zurückkontrollierte Beatmung, die die spontanatmung auf beiden Druckniveaus erlauben

00:15:19: soll.".

00:15:21: Das heißt also wenn der Patient nicht spontan atmet, ist der BIPAPP-Modus eine druckkontrollerte, nicht druckgesteuerte.

00:15:29: nochmal an alle druckcontrollierte Beatmungen oder in druck kontrollierter Beatmungsmodus?

00:15:36: So ist es, das Trägergerät hat keinen eigenen druckkontrollierten Knopf sozusagen.

00:15:41: Keinen eigenen Modus und ein Beepup ist dann druck kontrollierte Daten.

00:15:45: Okay!

00:15:46: Dann sind wir auch schon wieder am Ende unserer Folge angekommen.

00:15:49: Das heißt, wir fassen das Ganze nochmal kurz zusammen... Bei den kontrollierten Beatmungsmodi spielen vor allem zwei Konzepte eine Rolle.

00:15:58: Die Volumenkontrollierte Beatmung, bei der das Tidalvolumen garantiert ist und die Druckkontrollerte Beatmungen, bei welcher der Druck begrenzt wird.

00:16:07: Beide Verfaden haben klare Vor- und Nachteile wie wir gehört haben.

00:16:10: und welche Strategie am Ende sinnvoll ist hängt immer ein bisschen von der klinischen Situation ab.

00:16:16: In der nächsten Folge schauen wir uns ein Thema an, das dabei eine ganz zentrale Rolle spielt.

00:16:21: Nämlich das Tidalvolumen also VT.

00:16:23: Wie wählen wir das richtige Tidal-Volumen und welche Bedeutung hat es eigentlich für lungenschodende Beatmungen?

00:16:30: Damit sind wir jetzt wirklich am Ende angekommen!

00:16:33: Wir bedanken uns natürlich wieder für euer Zuhören und immer schön weiteratmen!

00:16:39: Bis zum nächsten Mal tschüss.