Folge 16: Tidalvolumen bei ARDS

00:00:24: Hallo und herzlich willkommen zur Luft nach oben, dem Beatmungs-Podcast.

00:00:27: Schön dass ihr wieder mit uns ein bisschen tiefer in die Welt der Beatmung eintaucht!

00:00:31: Ich bin Romina –

00:00:32: Und ich bin Georg.

00:00:33: Bevor wir ins heutige Thema starten werfen wir wie immer einen kurzen Blick zurück auf die letzte Folge.

00:00:39: Da ging es um die Modi der kontrollierten Beatmungen.

00:00:42: Im Kern haben wir zwei Prinzipien gegenübergestellt Die Volumenkontrollierte Beatmogen bei der ein bestimmtes Tidalvolumen garantiert wird Allerdings mit dem Risiko steigender Drücke und die druckkontrollierte Beatmung, bei der der Druck begrenzt ist dafür aber das Tidalvolumen variieren kann.

00:01:00: Wir haben außerdem besprochen wann welcher Modus typischerweise eingesetzt wird und dass beide Verfahren ihre ganz eigenen Vor- und Nachteile haben.

00:01:08: Heute schauen wir auf einen ganz zentralen Parameter innerhalb dieser Modi das Tidalvolumen – und zwar in einem Kontext wo kleine Unterschiede große Auswirkungen haben können dem ARDS.

00:01:19: Das Thema Tidalvolumen bei der gesunden Lunge streifen wir nur kurz.

00:01:23: Dazu machen wir später noch mal eine eigene Folge.

00:01:27: Wenn man an die Einführung der Beatmung zurückdenkt, in den fünftiger Jahren wurde es ja sozusagen erfunden mit der Polio-Pandemie aber später kam das dann erst so im größeren Umfang in den siebziger Jahren auf, da hat man sehr große Zugvolumina verwendet – zwölf bis fünfzehn Militär pro Kilogramm Karpagewicht weil man dabei eine sehr gute Oxygenierung hatte, das war die damalige Beobachtung.

00:01:52: Man hat damals allerdings noch ohne oder nur mit sehr geringen Piepwerten beantwortet.

00:01:56: Die Patienten waren sehr gut oxygeniert aber dann doch auch relativ schnell tot.

00:02:01: Vielleicht muss ich hier einen kleinen Einschub machen?

00:02:04: Du hast jetzt von dem Tidalvolumen bezogen auf der Kilogramm-Körpergewicht gesprochen Und da ist es ganz wichtig zu unterscheiden, wir sprechen nicht vom realen Körpergewicht des Patienten sondern vom idealen oder predicted bodyweight PBW.

00:02:18: Ist quasi ein berechneter Wert der aus der Körpergröße und dem Geschlecht sich ergibt.

00:02:24: Warum benutzen wir das überhaupt?

00:02:26: Nicht einfach das echte Gewicht!

00:02:28: Ganz einfach, weil sich die Lungengröße nicht am Körpergewicht orientiert sondern vor allem an der Körpergröse und eben auch dem Geschlecht.

00:02:36: Das bedeutet umgekehrt nahe die böse Person hat keine größere Lunge als eine normal gewichtige Person Und wenn wir das reale Gewicht nehmen würden, würden wir letztendlich viel zu große Tidalvolumen einstellen.

00:02:49: Wir erhöhen das Risiko für ventilatorinduzierte Lungenschäden.

00:02:54: Es gibt dazu auch eine exakte Formel, die aber im klinischen Alltag wahrscheinlich niemand genau ausrechnet.

00:03:00: Auch wenn es vielleicht wissenschaftlich sauberer wäre.

00:03:04: Aber man kann auch sehr einfache Nährungen nutzen wie beispielsweise die Faustvorbel.

00:03:10: bei den Männern Körpergröße minus hundert bei den Frauen etwa minus hundert fünf.

00:03:15: Entscheidend für uns im klinischen Alltag ist also nicht das reale Gewicht zu nutzen, um nicht fälschlicherweise zu hoher Tidalvolumen einzustellen.

00:03:25: Ja, das ist sehr wichtig.

00:03:26: der Hinweis mit dem predicted bodyweight.

00:03:28: Das funktioniert bei Erwachsenen ziemlich gut.

00:03:31: ein bisschen schwieriger wird es bei Kindern natürlich.

00:03:33: da passt das nicht so ganz, da weiß man nicht so genau was das ideale Körpergewicht.

00:03:38: beziehungsweise dann des Torax-Volumes.

00:03:40: aber bei Erwachsenden gilt es auf jeden Fall ganz ganz wichtig.

00:03:45: Gut, also früher war es jedenfalls, als am Anfang der Beatmung war das Tilavolumen sehr groß.

00:03:50: Man erreichte eine gute Oxykinierung aber eben auch eine hohe Lethalität der Patienten.

00:03:55: Dann gab es eine ganze Reihe von tier-experimentellen Studien die gezeigt haben dass das doch schwierig ist mit dem großen Zugvolumen Und das führte dann zu der Idee, dass man das Atemzug-Volumen verkleinern sollte.

00:04:07: Die erste Arbeit die das klinisch nachgewiesen hat – das das einen Sinn hat ist die Arbeit von Amato aus Sao Paulo aus dem Jahr nineteen acht neunzig.

00:04:16: Er war der erste, der gezeigt hat, dass die Einstellung der Beatmung einfluss auf die Überlebenschancen unserer ARDS Patienten hat.

00:04:26: Eine wegweisende Arbeit, ganz kleine Untersuchungen mit etwa über fünfzig Patienten auf einer winzigen Intensivstation.

00:04:32: Mit sechs Betten.

00:04:34: herausragende Arbeit.

00:04:35: im New England Journal publiziert das Benchmark die Benchmarksuntersuchung von vor knapp dreißig Jahren.

00:04:43: Die Arbeit war sehr, sehr wertvoll hat aber das Problem gehabt dass sie eine protektive Strategie mit einem kleinen Atemzukulum Hohenpibwerten Rekrutierungsmanövern verglichen hat mit einem großen Atemzugulum Niedrigeren Piep werden keinen Rekrutierungsmanövern und bei der ersten Gruppe ein besseres Outcome rauskamen.

00:05:02: Man wusste dann nicht so genau, ist es jetzt das CIDA-Volumen oder ist es der Piep?

00:05:06: Oder sind sie die Rekrotierung Manöver oder irgendwie alles zusammen?

00:05:09: Es hat sich dann in den USA das amerikanische RDS Network gebildet und die haben diese verschiedenen Parameter nacheinander untersucht.

00:05:18: Das erste große Trial war dann das RDS-Network-Trial, wo man sechs versus zwölf Milliliter pro Kilogramm predicted body weight miteinander verglichen hat.

00:05:29: Und hier kam ganz klar raus, dass die Überlebenschancen bei dem Sechs Milliter besser waren als bei den Zwölf.

00:05:37: Allerdings interessanterweise auch hier – die Patienten mit den zwölfen Millitern waren besser oxygeniert aber dafür häufiger tot

00:05:45: und Daraus hat man sofort geschlussfeugert.

00:05:48: Sechs Milliliter sind also optimal?

00:05:51: Davon kann keine Rede sein, schon zwei Jahre nach Publikationen des RDS-Network Trials haben Eichhakar und Kollegen geschrieben, dass die Amerikaner mit tatsächlich wertvollen Untersuchungen uns gezeigt haben das zwölf Millimeter schlecht sind.

00:06:07: aber sie haben uns nicht gezeigt, dass sechs Millilter pro Kilo immer in jeder Lebenslage eines RDS Patienten optimal sind.

00:06:15: Trotzdem hat sich dieser Wert etabliert und man kann sagen, dass er sich quasi zum Qualitätsindikator in der Beatmung von ARDS-Patienten ja etabliert hat.

00:06:25: Steht in jeder Leitlinie?

00:06:26: Und wer das nicht gemacht hat, der war doof oder hat schlechte Medizin gemacht.

00:06:32: Fatal!

00:06:33: Weil wie gesagt damals schon im Jahr zwei tausend zwei hat mal gemerkt, dass dieser Schluss aus der ARDS Netzwerkstudie gar nicht berechtigt ist.

00:06:39: Inzwischen hat es die europäische Fachgesellschaft auch gemerkt.

00:06:44: Und in den S-III-Dietchen, weitgegen von dem Jahr zweitausendfünfundzwanzig steht jetzt auch drin.

00:06:48: So genau wissen wir das gar nicht!

00:06:50: Das ist nicht mehr von Sechstierede sondern von vier bis acht und reibt sich so ein bisschen die Augen und denkt ja hätte man auch zwanzig Jahre früher merken können.

00:06:59: Ja wie wir gehört haben wurden in der Vergangenheit also sehr große Tidalvolumen mit den sechs Millilitern verglichen und wir haben gesehen dass die sehr großen Tidal Volumen nicht gut sind.

00:07:09: Deswegen gab es auch Versuche noch weiter zu gehen, nämlich Stichwort superprotektive Beatmung.

00:07:15: Also drei bis vier Milliliter.

00:07:18: Da hat sich nur ein Problem gezeigt, denn diese Beatmungen war häufig nur mit zusätzlicher ECMO-Unterstützung möglich und das kam zusätzlich zur Ausbildung von Artelektasen.

00:07:29: Und das führt uns zu einer ganz spannenden Frage.

00:07:31: Brauchen wir vielleicht doch ein gewisses Mindestmaß an Tidalaventilation?

00:07:36: Das könnte gut sein!

00:07:38: Zum Beispiel dadurch gestützt, dass ja auch diese Hochfrequenzbeatmung zumindest beim Erwachsenen gescheitert ist.

00:07:43: Da haben wir ja auch keine Tidadeventilation und das würde die These stützen, dass wir eine gewisse Tidadaventilation brauchen über deren Größe wie uns natürlich dann im Einzelfall unterhalten müssen.

00:07:56: Ich wollte noch etwas anderes sagen.

00:07:57: Du hast den Begriff Superprotektiv eben verwendet und auch sonst wird ja im Sprachgebrauch gern von protektiver Beatmung geredet, ich habe mit diesem Begriff immer ziemlich Zahnschmerzen weil der suggeriert Ja wir könnten die Lunge Mit der Beatmungen vor der beatmung schützen.

00:08:16: das ist so ungefähr so idiotisch wie ein Feuer mit Benzin zu löschen.

00:08:19: Das funktioniert nur bedingt gut.

00:08:21: Wir müssen festhalten, Beatmung ist schädlich und wir können sie weniger schädlig machen aber wir können nicht die Lunge durchbeatmen vor der Beatmung schützen.

00:08:30: das einfach in meinen Augen schwachsinnige Nommentatur.

00:08:34: Ja wenn wir jetzt die S-III Leitlinie lesen dann lesen wir nicht nur die vier bis acht Milliliter sondern auch das schöne schicke Wort Individualisierung.

00:08:43: das finde ich immer ganz spannend weil ja wie individualisiert man denn jetzt?

00:08:47: was würdest du sagen?

00:08:49: Das ist eine schwierige Frage, aber dass man es individualisieren sollte.

00:08:53: Das wird gestützt durch die Arbeiten von Gattinoni.

00:08:56: Der hat ja das Konzept der Baby lang erfunden also der kleinen Restlunge, die noch halbwegs normal aussieht, wohin das Zugvolumen appliziert wird.

00:09:04: Dass der Rest nicht mehr teilt, das ist die Idee von Gatti Noni.

00:09:07: und wenn man sich an die CT-Schnitte vor Augen führt dann sieht man ja, dass die Restlung von Patient zu Patient und auch innerhalb eines Patienten während des Krankheitsverlaufs sich erändert.

00:09:19: Das heißt, schon das macht es total unwahrscheinlich, dass ein konstantes Zukonom von zum Beispiel sechs Milliliter für jeden Patienten und in jeder Phase des Krankheitsverlaufs richtig ist.

00:09:29: Also Individualisierung ist zweifelsohne notwendig.

00:09:33: So empfiehlt es ja auch die S-III Leitlinie.

00:09:36: Sprich wir sollen jetzt jeden Patienten einmal ins CT schicken um das ideale Tidalvolumen herauszufinden?

00:09:43: Nee, das haben wir ja in einer der vorherigen Folgen besprochen.

00:09:46: Dass das keine so richtig gute Idee ist wegen der strahlenden Belastung?

00:09:49: Ich denke doch auch,

00:09:51: dass

00:09:51: gerade für die jungen Patienten so ein CT wahrscheinlich nicht die allerbeste Lösung ist.

00:09:55: Überhaupt nicht!

00:09:56: Vor allem wir müssten es ja wiederholt machen.

00:09:58: Das ist ja das Problem.

00:09:59: also ich glaube ein Patient mit einem schweren ADS darf schon einmal im Krankheitsverlauf ins CT gefahren werden aber auf keinen Fall mehrfach und nicht nach jeder Lagerung oder sowas.

00:10:10: Also das CT die Arbeiten von Gattinoni zeigen eigentlich nur, dass man individualisieren soll.

00:10:17: Die machen das plausibel aber sie sind nicht die Methode zur Individualisierung.

00:10:22: Mich würde brennend interessieren wann du jetzt persönlich vier nimmst also vier Milliliter und wann acht Millilitter pro Kilogramm Körpergewicht?

00:10:31: Du fragst letztendlich wie ich die Individualisierung mache.

00:10:34: Ja

00:10:35: ganz genau Tja.

00:10:36: Ich könnte mich natürlich auf die Leitlinien stützen.

00:10:39: Die Leitlnien sagen, ja sie schlagen verschiedene Methoden vor zur Individualisierung.

00:10:45: Elektro- und Impedanztromografie haben wir nicht in einem verantwortlichen Landkrankenhaus.

00:10:52: Man könnte die Druckvolumenkurve bestimmen man könnte wiederholten ins CT fahren wollen wir nicht.

00:11:00: Man könnte den Driving-Pressure nehmen, also die Differenz zwischen Patrodruck und Piep.

00:11:04: Das ist vielleicht ein Parameter der einem hilft.

00:11:08: Den würde ich am ehesten zu Rate ziehen.

00:11:10: Darauf kommen wir später noch zu sprechen in einer weiteren Folge?

00:11:12: Darauf kommt man später in eine weitere Folge zu sprechen, aber jedenfalls diesen Parameter würde ich zur Rate ziehen und die Krankheitsschwere sozusagen.

00:11:20: Also wie schwer krank ist der Patient?

00:11:22: Je kränker die Lunge ist, desto kleiner sollte das Atemzukulum sein.

00:11:27: Und natürlich hilft einem eine CT-Untersuchung, die man hat.

00:11:30: Die man gemacht hat aus welchen Gründen auch immer.

00:11:33: Hilft dann natürlich einzuschätzen soll ich eher klein oder eher groß sein?

00:11:37: Aber vielleicht hilft nochmal der Blick in diese S-III-Line-Klinie.

00:11:40: Diese S-II-LINE-Linie zeigt eigentlich die ganze Ratlosigkeit der wissenschaftlichen Gemeinde.

00:11:46: Diese Frage kann einem niemand im Moment beantworten was die optimale Methode der Individualisierung ist.

00:11:52: Das wissen wir einfach nicht.

00:11:54: das ist das Fatale!

00:11:57: Vielleicht hat ja irgendjemand draußen bei den Zuhörern jetzt Ambitionen mal eine Studie zu initiieren dazu.

00:12:04: Ja, da kann man sich noch wirklich frei entfalten weil wir wissen das einfach nicht.

00:12:09: Was bleibt also übrig von all dem was wir jetzt erzählt haben?

00:12:12: Ein ganz ehrliches Fazit von uns wäre.

00:12:15: zur Größe des Tidal Volumens – nix genaues weiß man nicht!

00:12:19: Zweitens Individualisierung ist sinnvoll.

00:12:22: wie genau diese Individualisierung aussehen soll ist noch nicht ganz klar Aber kleinere Tidalvolumina sind besser als große.

00:12:29: Das gilt als gesichert.

00:12:32: Die spannende Frage ist noch, die wir aber auch in der späteren Folge beantworten werden lässt sich das Ganze lassen sich diese Erkenntnisse auf die Gesundheit übertragen.

00:12:40: Aber dass es jetzt nochmal unser Fazit für die schwerkranke ADS-Longe.

00:12:45: Und schon sind wir wieder am Ende unserer schönen Folge angekommen und das heißt wir fassen alles nochmal zusammen.

00:12:52: Die Entwicklung des Tidal Volumens bei RDS ging von sehr großem Voluminer hin zu protektiven Beatmungen.

00:12:58: Die klassischen sechs Milliliter sind ein wichtiger Orientierungspunkt, aber wahrscheinlich nicht die eine perfekte Lösung für alle Patienten.

00:13:06: Aktuell bewegen wir uns eher in einem Bereich von vier bis acht Millilitter pro Kilogramm Körpergewicht mit dem ganz klaren Ziel, so schon wie möglich zu beatmen Und vieles spricht dafür, dass wir in Zukunft noch stärker individualisieren müssen.

00:13:20: Dass die Dialvolumen richtet sich nicht nach dem was die Waage sagt haben wir gehört sondern nach der Größe der Lunge und die hängt nicht an den realen Körpergewicht sondern an der Körpergröße.

00:13:31: In der nächsten Folge schauen wir uns dann den nächsten entscheidenden Parameter an – den PIB und wie wir ihn sinnvoll einstellen.

00:13:39: Bis dahin Danke!

00:13:41: Wir freuen uns auf die nächste Piepshow und zum Schluss immer schön weiteratmen.

00:13:47: Bis dann, tschüss!