Folge 17: PEEP bei ARDS

00:00:25: Hallo und herzlich willkommen zur Luft nach oben, dem Beatmungspodcast.

00:00:28: Ich bin Romina

00:00:29: Und ich bin Georg.

00:00:31: Zum Start machen wir wie immer einen kurzen Rückblick.

00:00:34: In der letzten Folge ging es um das Tidalvolumen und darum wir entscheidend kleine Anpassungen gerade mal im ARDS sein können.

00:00:41: in diesem Zusammenhang haben wir uns auch des ARDS Network Trail zum Tidal Volumen angeschaut aus dem Jahr Und darin haben wir gesehen, dass die bekannten sechs Milliliter pro Kilogramm Körpergewicht zwar ein guter Richtwert sind aber eben keine Einheitslösung für alle Darstellen.

00:00:57: Stattdessen bewegen uns heute eher in einem Spektrum von vier bis acht Millilitern pro Kilgramm Körper Gewicht immer mit dem Anspruch die Lunge möglichst schonend zu ventilieren.

00:01:08: und einen zentralen Punkt war auch Die Beatmung sollte sich zunehmend an der einzelnen Patientin oder den einzelnen Patienten orientieren also individueller werden Und entscheidend für unsere Einstellung ist nicht das Körpergewicht auf der Waage, sondern die tatsächliche Lungengröße.

00:01:23: Die hängt vor allem von der Körpergrösser ab und wenn wir schon dabei sind wie wir die Beatmung möglichst lungenschonend gestalten können dann fehlt noch ein ganz entscheidender Baustein.

00:01:35: Der Titel ist vielleicht ein kleines Wortspiel aber keine Sorge es bleibt wissenschaftlich.

00:01:39: willkommen zur Piepshow!

00:01:41: Heute geht es also um den PEEP, und zwar ganz konkret im Kontext des ARDS.

00:01:47: Denn gerade hier spielt der PEEP eine zentrale Rolle – er hilft uns IV-Ulen offen zu halten, Artelektasen zu vermeiden und die Lunge insgesamt stabiler zu ventilieren.

00:01:56: Aber wie beim Tidalvolumen gilt auch hier der eine richtige Wert für alle existiert wahrscheinlich nicht!

00:02:02: Wie viel Peep beim ARDS sinnvoll ist, welche Strategien es gibt und warum Individualisierung auch hier immer wichtiger wird.

00:02:09: Genau das schauen wir uns heute genauer an!

00:02:13: Und wenn wir über den PEEP beim ARDS sprechen, dann lohnt sich auch hier ein kurzer Blick zurück.

00:02:18: Ein ganz zentraler Meilenstein bei dem ARDS war das PEEP Trial aus dem Jahr zwei Tausendvier.

00:02:25: Hier wurde der PEEP im Wesentlichen anhand der Oxygenierung eingestellt und daraus sind die bekannten Low-PEEP und High-Peep Tabellen entstanden, die viele wahrscheinlich von euch aus dem klinischen Alter kennen.

00:02:37: Ja, diese Studie lohnt sich genauer anzuschauen.

00:02:40: Diese ist die zweite Arbeit des amerikanischen RDS-Network und genauso ist es.

00:02:47: man hat hier Low-Peep und High-Peap miteinander verglichen und hat dann ein Tabelle bestimmt gesagt also für einen gewisses Oxygenierungsziel Und eine gewisse Fio II kombinier ich mit einem bestimmten Piepwert.

00:03:00: und dort haben wir eben zwei verschiedene Tabellen gebildet Eine Low-PEEP und eine High-PEAP-Strategie.

00:03:06: An dieser Arbeit gibt es, auch wenn sie sehr sauber durchgeführt worden ist eine ganze Menge Kritik.

00:03:11: Ein wissenschaftlicher Kritikpunkt ist man hat die Hype-Strategie zwischendurch verändert also man hatte eigentlich nicht zwei Strategien sondern drei miteinander verglichen.

00:03:21: ein bisschen hat man sich verändert.

00:03:23: das ist natürlich wissenschaftlich höchst fragwürdig.

00:03:26: aber was hat man so gemacht?

00:03:29: Man kann es klar sagen was rauskam?

00:03:30: gar nichts.

00:03:31: Also keinerlei Unterschiede in der Überlebensrate.

00:03:35: Und jetzt kann man natürlich den Schluss ziehen, naja das auch egal welchen Piep wir einstellen.

00:03:39: Das war also der erste einfach strukturierte Schluss sozusagen die man ziehen darf.

00:03:44: aber ich glaube es lohnt sich mit der Arbeit selbst noch ein bisschen außenwander zu setzen.

00:03:49: Also ein wesentlicher Kritikpunkt ist dass man relativ niedrige Piepwerte verwendet hat.

00:03:54: Man hat im Mittel um die acht Millibar versus dreizehn Millibarm ineinander verglichen, das sind beides jetzt nicht so ganz exorbitant hohe Piepwerter.

00:04:03: Vielleicht war der Unterschied zwischen beiden mittleren Piepwerten vielleicht einfach zu gering?

00:04:10: Der zweite wesentliche Kritikpunkt erzieht direkt auf unsere klinische Praxis.

00:04:15: Man nimmt die Oxygenierung sozusagen als Einstellparameter für den Piep.

00:04:21: Wahrscheinlich alle so, weil die Oxygenierung sofort per PGA oder Persättigung zugänglich ist.

00:04:27: Aber es ist nicht die Allerschlauste Strategie, weil's mit dem Rekrutierungsgrad der Lunge nichts zu tun hat.

00:04:33: Aber kann ich mich an einem besser werdenden PO-II schon auch darauf rückgeschließen, dass mehr Alveolen rekrutiert wurden?

00:04:42: Das muss aber nicht so sein!

00:04:44: Das Problem ist ja wir haben die Hemodynamik als Black Box dazwischen.

00:04:49: also wenn wir an den Pieps sozusagen an den Piepknopf nach rechts drehen, dann übersetzt sich das ja nicht sofort in Oxygenierung.

00:04:56: Sondern wir haben die Hemodynamik dazwischen.

00:04:58: Es gibt eine uralte Arbeit von Danska aus fast neunzehnundachtzig.

00:05:01: Die hat uns damals schon erklärt, dass der Piep-Knopf Auswirkungen auf das Herzzeitvolumen hat.

00:05:09: Das sehen wir als hemodynamische Nebenwirkung vom Piep.

00:05:12: Sehen wir es sauernd wenn man den piepkräftig hochdreht.

00:05:14: Dann geht das Herzzahlvolumen in der Regel runter und das wird ja als Nebenwirkung von Piep.

00:05:19: sozusagen Beacht es auch.

00:05:22: So, wenn jetzt das Herzzeilvolumen runtergeht dann wird die Effektivität des Euler-Lillistrands besser weil die pulmonalen Atriolen relativ schwach sind sozusagen.

00:05:31: Die können sich gegen ein hohes Herzzeitvolumen nicht wehren, gegen niedriges Herzzeibolumen aber schon.

00:05:36: Das heißt je niedriger das Herzzeugvolumen ist desto besser ist die Oxygenierung einfach weil die HPV der Euler Lillistrant besser funktioniert.

00:05:47: Weiter durchgedacht bedeutet das letztendlich, dass wir aus einer Verbesserung der Oxygenierung nicht zwingend schließen können, dass die Lunge rekrutiert worden ist.

00:05:56: Es könnte sein, dass einfach nur das Herz-Zeibelungen runtergegangen ist.

00:05:58: D.h.,

00:05:59: dieser Schluss so suggestiv in der klinischen Praxis auch ist, wir drehen am Piep, PO II wird besser als das noch lange nicht, das rekrutieren worden ist.

00:06:09: Ich muss ganz kurz einhaken, weil HPV.

00:06:12: da sprechen wir jetzt nicht vom humanen Papillomavirus.

00:06:15: Sondern von der hypoxischen pulmonalen Vasekonstruktion.

00:06:18: nur noch mal für alle, die

00:06:19: sich kurz

00:06:20: gewundert haben wie ich

00:06:21: auch.

00:06:22: Ja völlig richtig.

00:06:23: Ich denke

00:06:23: es ist klar jetzt oder?

00:06:24: Hypoxische pulmonale Vasekonzentration.

00:06:26: Immer

00:06:26: Vorsicht mit den Abkürzungen!

00:06:28: Ja ja ich werde's beachten sehr wohl.

00:06:32: Gut also das heißt die Oxygenierung ungeeignet als Einstellparameter für die Lunge, wenn wir auf Rekrutierung zielen.

00:06:43: Das ist das Problem.

00:06:44: natürlich können wir an dem Piepknopf drehen um den Patienten aus der Hypoxie rauszuholen.

00:06:49: klar keine Frage.

00:06:50: aber wir dürfen nicht schließen PO-II besser also Lunge besser rekrutiert also sanfter beatmet oder so.

00:06:58: das geht einfach nicht.

00:07:00: das ist das problem an der Sache und das erklärt auch warum dieser Parameter-Oxygenierung so problematisch ist auch für alle weiteren Interventionen, die man sonst so macht.

00:07:11: Okay und vielleicht kann man daneben noch sagen dass auch ein wichtiger Kritikpunkt an dem Trial ist das eine echte Individualisierung anhand der Lungen Physiologie ebenfalls in den Konzepten eigentlich gar nicht stattgefunden hat?

00:07:26: Ja dann anhand dieser Physiolime ja auch.

00:07:28: Der Hundertzwanzig Kilomann hat Je nach Tabelle denselben Piep gekriegt wie die fünfzig Kilogramm Patientin, genau auch das ist nicht gut.

00:07:37: Und am Ende zeigte sich ja dann auch, wie du bereits erwähnt hattest, dass es auch keinen klaren Unterschied in der Literalität zwischen den Gruppen gab, zwischen dem Piep-Gruppen?

00:07:47: Genau da kam einfach nichts raus bei der Studie.

00:07:50: Spätere Meteranalysen allerdings deuten darauf hin, dass ein höherer Piep bei schwerem ALDS aber möglicherweise einen Vorteil haben könnte.

00:07:59: Die Datenlage ist insgesamt aber unsicher

00:08:02: Oder?

00:08:02: Ja, so kann man es sagen.

00:08:03: Also Meta-Analysen macht ja immer dran, wenn das Einzelstudien nichts rauskommt, dann versucht man da zu poolen und dann doch irgendwas rauszurechnen.

00:08:12: Das ist beim Piep auch ein bisschen gelungen.

00:08:15: allerdings ist das eben schwach Und das ist auch schwierig weil die Studien ja ganz unterschiedliche Strategien haben Verwendet haben.

00:08:22: einem den Piep einzustellen also die Daten in einen Topf zu schmeißen ist gar nicht so einfach.

00:08:26: deswegen nicht richtig gut nachgewiesen, dass höhere Piepwerte etwas zu den Überlebenschancen unserer Patienten beitragen.

00:08:35: Das ist einfach so!

00:08:37: Dass Mark an den Schwierigkeiten liegen, an den Strategien der Piepeinstellung – es liegt aber vielleicht auch noch einem anderen Aspekt, den Gattinoni schon im Jahr two-tausendsechs aufgebracht hat.

00:08:48: Er hatte eine wegweisende Arbeit publiziert und hat sich für die Frage interessiert wie gut sind die Lungen von ADS-Patienten rekrutierbar?

00:08:58: und hat postuliert, dass es Unterschiede da gibt zwischen den Patienten.

00:09:01: Vielleicht die nach Äthiologie des ADS oder was auch immer.

00:09:05: Und was er gemacht hat?

00:09:06: Er hat Patienten ins CT geschoben.

00:09:09: das war so eine seiner Hauptbeschäftigung.

00:09:11: Er hat ganz viele Menschen ins CT gelegt bei verschiedenen statischen Drücken.

00:09:16: Das heißt er hat bestimmte statische Drücke in den Atemweg eingebracht und dann im CT gefahren.

00:09:23: Dann der nächsten statischen Druck und dann wieder ein CT und nochmal einen statischen Druck und hat herausgefunden, dass die Lungen mancher Patienten besser rekrutierbar sind als andere.

00:09:34: Darauf will ich jetzt gar nicht im Detail eingehen, sondern was er auch rausgefunden hat, das etwa zwanzig bis dreißig Prozent des Lungengewebes in der gesamten Population überhaupt nicht rekrutirbar war durch höchste Piepwerte bis zu fünfundvierzig Millibar.

00:09:52: Das ist auch total plausibel wenn man sich die CT-Schnitte vor Augen führt wo ja bei einem ADS die Dorsalen-Lungenabschnitte in der Regel atelektatisch sind, voll Eiter, voll Zellschrott von sowas.

00:10:04: Praktisch egal wie viel Druck ich da aufbringe kriege ich diese Alviolen nicht auf.

00:10:11: Das kriegt man mit Piep nicht hin und daher wundert es auch nicht dass manche Naja, wenn wir höhere Piepwerte einstellen dann verschieben wir vielleicht die Zone in der die Lunge auf und zu geht.

00:10:27: Die Alviolen auf und zugehen aber verschieben sie vielleicht ein bisschen nach Dorsal.

00:10:30: Aber wer ändert nichts an einem Grundproblem?

00:10:32: Wer ändert nicht an dem Grundproblem des Artelektraumers Und wird ändern auch Nichts an den Grundproblemen dass die Artelectratischen dorsalen Lungenabschnitte eben nicht aufgehen nicht am Spiel Beteiligt werden?

00:10:44: Das ist also ein gewaltiges Fragezeichen hinter PIB als Rekrutierungsstrategie oder als Rekturtierungsmethode.

00:10:53: Wenn sich auch ein hoher PIB jetzt nicht optimal zur Rekrotierung eignet, wäre denn die Bauchlage eine Alternative um die Alvejoulen zu rekrutieren?

00:11:04: eine sehr gute Alternative, vielleicht sogar die einzige Alternative um diese Dorsalenartitelektasen aufzukriegen.

00:11:08: Genau das ist der Punkt!

00:11:09: Das geht eben mit hohen Piepwerten praktisch egal wie hoch sie sind.

00:11:13: Geht das eben nichts vernünftig?

00:11:15: Na gut jetzt haben wir viel gehört schon zum Piep.

00:11:17: allerdings brauchen wir ja auch so ein bisschen klinischen Leitfaden.

00:11:20: also wir brauchen ja schon irgendwie Idee wie wir den Piep für den Patienten gut einstellen können und dafür haben wir auch ne S-III Leitlinie für die invasive Beatmung beim ARDS.

00:11:31: Und da gibt es die ARDS Network Tabellen, einmal die Niedrig-Piep-Tabelle.

00:11:36: Die wird empfohlen bei Milben bis mittleren ARDS und dann die Hochpieptabelle bei schwerem ARDS.

00:11:44: Was hältst du davon?

00:11:46: Ehrlich gesagt nicht so richtig viel!

00:11:49: Ich weiß dass das in der Leitlinien steht und natürlich Respekt vor der leitlinigen Kommission.

00:11:54: aber so richtig überzeugend ist das Konzept nicht weil Piep-Tabelle, dieser FIO II-Pieptabelle ist ja dass man den Piep anpasst an den FIOII bedarf des Patienten und das man jetzt zwei verschiedene Strategien also zwei verschiedene Tabellen benutzen sollte für verschiedene schwere Grades, aber es finde ich schon so ein bisschen schwer erträglich.

00:12:17: Also das leuchtet mir überhaupt nicht ein.

00:12:19: Das zeigt, für mich zeigt das eher dass man es eigentlich nicht so richtig weiß wie man's machen soll.

00:12:24: Beziehungsweise dass eben die Oxygenierung nichts taugt als Hilfe zur Einstellung des Pieps.

00:12:30: Da steht jetzt mal so da drin, das wird empfohlen aber ich finde es nicht richtig überzeugend.

00:12:37: Wir müssen letztendlich denn die Piepeinstellung auf eine andere Basis stellen, die eben Nicht-Oxygenierung heißt.

00:12:44: wir müssen es individuell machen Und das ist die Schwierigkeit, die wir momentan haben.

00:12:49: Aber dafür gibt es noch keine Patientlösung.

00:12:51: Das muss man einfach ehrlich erklären.

00:12:54: Na ja jetzt bleiben wir aber immer noch bei der großen Frage wie individualisieren und wie sieht's denn eigentlich mit Bildgebung aus?

00:13:01: Könnten wir nicht irgendwie so abschätzen, wie gesund die Lunge oder krank die Longe ist und danach dann den Piep einstellen?

00:13:13: Ja, das ist im Prinzip eine sehr gute Idee.

00:13:16: Problem ist nur, wir können den Patienten ja nicht dauernd ins CT legen.

00:13:19: Das ist logistisch nicht möglich und es geht auch wegen der Strahlenbelastung nicht vor allem bei jungen Patienten.

00:13:25: Eine Möglichkeit ist die EIT, die Elektroimpedanztomographie.

00:13:29: Ich sollte ja ab Kürzung vorsichtig sein.

00:13:32: Die Elektro-Impfadanz-Tomografie ist ja nicht invasiv, ist eine super Methode weil sie eine sehr gute zeitliche Auflösung hat aber keine gute räumliche.

00:13:42: Das haben Somhorst und Kollegen gemacht bei Covid-Patienten.

00:13:46: Und die haben herausgefunden, dass der Piep, den man anhand der Elektroimpedanztomographie einstellt sich um bis zu zehn Millibar von dem Piep nach Oxyginierung unterscheidet – und zwar in beide Richtungen also beim einzelnen Patienten.

00:14:01: Einmal hat die Elektro-Impendanz-Zimmografie zehn Millibar Piep mehr oder zehn Millibaer Piep weniger, oder irgendwas dazwischen empfohlen.

00:14:09: Das ist ein starker Hinweis darauf, dass wir darüber weiter nachdenken sollten und vielleicht ist die Elektroderempendanzzimmographie die Methode dafür – das wissen wir aber noch nicht!

00:14:17: Aber es ist eine erste Untersuchung, die diese Richtung weist.

00:14:20: Okay, also die Frage der Individualisierung ist noch nicht so ganz geklärt.

00:14:24: Wie wird es denn am Ende machen?

00:14:26: Weil auch die Bildgebung ist im Prinzip noch nicht etabliert.

00:14:29: Das heißt damit kommen wir zur nächsten spannenden Frage.

00:14:32: Was bedeutet das denn jetzt für unseren klinischen Alltag?

00:14:35: Also was könnte ein pragmatischer Ansatz sein für uns?

00:14:39: Ich komme jetzt hier erstaunlicherweise doch nochmal mit der Oxygenierung.

00:14:43: Die Oxygenierung ist ein Parameter, der uns hilft die Krankheitsschwere einzuschätzen.

00:14:48: Wir setzen ja die Oxygenierungs- und den Horowitz-Kozienten ein um abzuschätzen wie schwer das ARDS ist.

00:14:53: Und das eignet sich vielleicht auch für die Frage, wie hoch der Piep sein sollte?

00:14:57: Nicht diese strikte Zuordnung so und so viel FU II bedeutet so.

00:15:01: und Aber wenn ich halt ein Horowitz von Achtzig habe, dann hab' ich eben ein schweres ADS und brauche höhere Piepwerte.

00:15:08: Also nicht als Zielparameter aber als Indikator für die Krankheitsschwere schon wertvoll.

00:15:15: Ein Punkt!

00:15:16: Der zweite Punkt ist die Physiognomie des Patienten.

00:15:19: Es macht natürlich einen Riesenunterschied ob ich in Säuglingenformen hab oder eine kleine Patientin, die vielleicht fünfzig Kilogramm wiegt Oder einen kräftigen zwei Metermann der auch was auf den Rippen hat dann einfach schon von daher höhere Piepwerte braucht.

00:15:34: Also die Physiökonomie des Patienten muss unbedingt beachtet werden.

00:15:39: Und neben der Physiokonomie auch die Physiology, also wie sieht die Lunge eigentlich aus?

00:15:44: Ist sie eher nass, also geprägt von einem Item oder Konsolidierung und das können wir ganz gut abschätzen wieder mit unserer klinischen Untersuchung.

00:15:52: Also einfach mal durch Stethoscope in die Hand nehmen eine Flüssigkeitsbilanz machen oder eben auch das Röntgen-Torax einsetzen Wenn die Lunge noch nass ist, spricht vieles dafür eher höhere Piepwerte einzusetzen um möglichst viele Aviolen offen zu halten.

00:16:08: Wir sollten aber immer daran denken selbst mit sehr hohen Piepwerten kriegen wir die Dorsalen-Artelektasen nicht auf das es unrellistisch.

00:16:16: und genau hier kommt dann eine andere Maßnahme in Spiel die auch Leitlinien gestürzt empfohlen wird.

00:16:21: im Zweifel lieber frühzeitig an die Bauchlage denken.

00:16:25: damit können wir häufig deutlich effektiver rekrutieren als allein über den Piep.

00:16:30: Und damit sind wir auch schon am Ende unserer heutigen Piepshow angekommen.

00:16:35: Was nehmen wir daraus mit?

00:16:37: Piep ist ein wichtiger Baustein, aber eben kein isolierter Parameter.

00:16:41: Die Einstellung sollte sich nicht nur an Zahlen orientieren sondern immer an der individuellen Situation der Lunge und genau diese Individualisierung bleibt eine der großen Herausforderungen wie wir gehört haben in der Beatmungstherapie beim ARDS.

00:16:56: Die Oxygenierung hilft uns, die Schwere des Alles einzuschätzen taugt aber nur bedingt zur Steuerung das Piep.

00:17:03: Entscheidend ist die Physiologie der Lunge – also ist sie rekrutierbar?

00:17:06: Ist sie nass?

00:17:07: Mehr Piep kann sinnvoll sein, aber er löst eben nicht jedes Problem.

00:17:11: und gerade bei Dorsalen-Atelektasen gilt oft Lagerungen schlägt Druck.

00:17:16: Und damit sind wir auch schon bei unserer nächsten Folge, die ganz spannend wird.

00:17:21: Da sehen wir uns nämlich wieder in Konstanz auf dem Kosi und dort werden mir eine Live-Folge aufnehmen.

00:17:28: von daher wird es für alle spannend nicht nur für uns sondern auch für euch die zuhören.

00:17:33: Wir freuen uns auf euch und bedanken uns wie immer fürs Zuhören und nicht vergessen immer schön weiteratmen.