Folge 18: Bauchlage: Warum und warum wirkt sie?

00:00:24: Legen wir los, Band läuft.

00:00:26: Hallo und herzlich willkommen zu Luft nach oben dem Beatmungs-Podcast.

00:00:29: Ich bin

00:00:30: Romina Und ich bin Georg

00:00:32: Heute in einer etwas anderen Situation als sonst.

00:00:35: normalerweise sitzen wir bei dir Gjörg im Büro ganz gemütlich heute hier in Konstanz auf dem Kosee In diesem wunderschönen mittelallschlichen Saal direkt am Bodensee.

00:00:46: Ja wir freuen uns auch wenn es jetzt ein bisschen überraschend für mich kommt aber gut.

00:00:50: Und ja, wir haben diesmal nicht nur alle Hörer draußen an den Kanälen mit dabei die uns sonst einschalten sondern auch live Publikum was

00:00:58: ganz Neues für uns

00:00:59: ist tatsächlich.

00:01:01: Ja wenn wir schon mal die Gelegenheit haben hier gemeinsam über Intensivmedizin zu sprechen dann schauen wir uns heute ein Thema an das wahrscheinlich einige von euch von der Intensifstation kennen Und was im klinischen Alltag immer wieder mal gemacht wird, nämlich die Bauchlage.

00:01:16: Wir wollen uns heute der Frage widmen ja warum drehen wir denn eigentlich unsere Patienten auf den Bauch und wie wirkt das überhaupt?

00:01:25: Ich würde sagen wir fangen ganz grundsätzlich erst einmal an Warum

00:01:28: machen wir eigentlich Bauchlagen?

00:01:30: Ja Bauchlager ist ein altes Konzept.

00:01:32: Das wurde von einer Intensivpflegekraft in Michigan publiziert erstmalig.

00:01:39: Das ging damals um die Oxygenierung.

00:01:41: Die Kollegin hat damals beobachtet, dass wenn man die Patienten auf den Bauch dreht dann das dann die Oxigenierung besser wird und tatsächlich stand das auch in den ersten Jahren und muss sagen der Jahrzehnten der Bauchlage absolut vor der Grund.

00:01:55: Als ich Intensivmedizin gelernt habe als ich Assistent war da haben wir die Patienten so lange auf dem Bauch liegen lassen wie sich die Oxiganierung verbessert hat.

00:02:03: Das waren so vier, sechs, acht Stunden.

00:02:05: Irgendwann hat er eine Platur erreicht und dann hat man die Patienten wieder zurückgedreht.

00:02:09: Das war das übliche Vorgehen.

00:02:11: Was war wie gesagt die Beobachtung der Kollegin aus Michigan?

00:02:13: Inzwischen haben sie in Michigan dank Trump ganz andere Probleme aber ebenfalls darum ging es damals.

00:02:20: Und das war der Punkt damals, Oxyginierung, Fokus auf Oxycinierung.

00:02:25: Heute wissen wir allerdings dass die Oxykinieren nicht mehr das allerwichtigste Ziel ist sondern insbesondere die Lungenprotektion.

00:02:32: Richtig.

00:02:33: Die Oxygenierung ist ja eigentlich ein ungeeigneter Endpunkt für alle Interventionen, die wir bei ADS-Patienten machen.

00:02:41: Wenn wir durch was auch immer den PO II von neunzig auf hundertzwanzig hoch pushen, das ganz nett, aber ändert nichts an der Überlebensrate oder dem Risiko zu versterben.

00:02:53: Natürlich ist es wichtig, jemand aus der Hypoxie rauszuholen, aber wenn man das mal erreicht hat... Also im Oxygenierungen geht's eigentlich Nicht mehr so

00:03:01: richtig.

00:03:03: Ja, jetzt haben wir gehört dass die Lungenprotektion eben das entscheidende Ziel ist.

00:03:06: Neben natürlich trotzdem der Oxygenierung gibt es denn auch Evidenz dafür, dass die Bauchlage einen Outcome-Unterschied bei den Patienten

00:03:13: macht.

00:03:13: Ja, das kann man so sagen.

00:03:14: Also für die Bauchlage haben wir eine ganz harte Evidenz.

00:03:18: Das ist seit einigen Jahren schon, im Jahr den Prosever-Arbeit.

00:03:22: Dort wurde es sehr hart nachgewiesen, dass die Bauchtage die Überlebenschancen unserer Patienten verbessert.

00:03:29: Das sind ja bei ganz wenigen Maßnahmen, die wir beim ADS machen.

00:03:32: Manche von uns machen auch NO, ECMO ist ganz populär... Wissen wir überhaupt nicht, ob das am Outcome ändert.

00:03:38: Das ist zumindest nicht klar nachgewiesen.

00:03:40: Bei der Bauchlage ist es ganz klar nachgewiesen.

00:03:43: Interessant ist noch so ein bisschen die Historie hinter dieser Procewa-Arbeit.

00:03:47: Es gab ja mehrere Arbeiten zuvor wo Bauchlager nicht als günstig nachgewiesen werden konnte.

00:03:55: Warum?

00:03:56: Aus zwei Gründen.

00:03:57: in Proseva wurden die Patienten erstmals lang pro Tag und lange im Krankheitsverlauf auf den Bauch gelegt, mindestens sechzehn Stunden.

00:04:04: Und man muss ganz hart sagen, die Patienten wurden vorher haben wir noch nicht protektiv beatmet.

00:04:10: Man muss ganz harte sagen wenn man die Lunge brutal beatmet dann sterben sie uns alle.

00:04:14: Es ist aber egal ob sie am Bau gelegt werden oder

00:04:16: nicht!

00:04:17: Wie wir immer mehr hören, ein super spannendes Thema auf der Intensivstation aber eben auch physiologisch total spannend.

00:04:24: Denn wir haben die Frage gestellt wie und warum ist die Bauchlage denn überhaupt lungenprotektiv?

00:04:29: Und da spielen insbesondere vier Mechanismen eine wichtige Rolle.

00:04:32: Zum einen die Position des Herzens, dann das Shape

00:04:35: Matching

00:04:36: der sogenannte Sling-Effekt und der Pleuratruck.

00:04:40: Zu letzteren beiden wirst du gleich Georg noch näheres erzielen.

00:04:43: fangen wir vielleicht erst mal ganz einfach mit dem Herzen an.

00:04:46: eigentlich ein ganz gut verständlicher Mechanismus in Rückenlage drückt letztlich das Eigengewicht des Herzens auf den relevanten Anteil von Dorsalm Lungengewebe.

00:04:56: Dadurch wird die allvioläre Ventilation verschlechtert und wir begünstigen auch die Ausbildung von Atelektasen.

00:05:03: Jetzt drehen wir die Patienten auf den Bauch, kann man eigentlich ganz gut nachvollziehen.

00:05:09: Die Dorsalen-Logenabschnitte werden entlastet das Herz wird überwiegend von Sternum und Mediasidium getragen Und deutlich weniger Lungengewebe wird komprimiert

00:05:18: Weil weniger Lungengewebe vor

00:05:20: dem Herzen liegt?

00:05:20: Genau so im Prinzip ganz einfach.

00:05:24: Die zweite Lungenprotektive Wirkung entfaltet die Bauchlage durch das Shape-Matching.

00:05:30: Was bedeutet es?

00:05:31: Shape Matching beschreibt letztlich die Anpassung der Lunge an die Form des Toraxes.

00:05:36: Die Lunge hat eher eine konische Form, während der Torax eher ellepsoid bzw zylintrisch geformt ist und in Rückennlage passen diese beiden Strukturen nicht optimal zusammen.

00:05:47: Die Geometrie verändert sich jetzt aber wenn die Patienten auf den Bauch getreten werden.

00:05:52: Der Dorsal Lungengewebe wird mehr Expansionsraum geboten.

00:05:56: Sie kann sich besser ausdehnen und damit wird auch die Belüftung, letztlich die Dehnungsverteilung in der Lunge homogener.

00:06:19: hochhalten kann und dann fällt sie zu Boden.

00:06:21: Die Feder ist sogar in der Lage, die Treppe runterzulaufen wenn man das geschickt wirft.

00:06:25: Der Witz ist aber nochmal, wenn man gedanklich diese Feder hochhält, dann haben die Abstände der Windung unterschiedlich.

00:06:32: Oben sind die Wendungsabstände groß und unten sind sie klein.

00:06:37: So ähnlich ist es in der Lunge auch.

00:06:38: Jetzt kann man sich natürlich fragen, wenn man den Patienten auf dem Bauch dreht ja das hat umgekehrt.

00:06:42: So ist es aber nicht weil die Lunge eben nicht so ist wie eine Feder die gleichmäßige Windung hat sondern die ist kiegelfarmig aufgehängt.

00:06:49: und stellt euch so eine kiegelförmige Feder vor wenn man sie an der Spitze anfasst Dann ist der Effekt natürlich ganz extrem.

00:06:58: Also oben gehen die Windungen stark auseinander und sind sie ganz eng.

00:07:02: Wenn man aber diese kiegeltförmige Struktur, diese kiegelförmigen Feder umdreht dann ist das einmal gleichmäßig durch die unterschiedlichen Gewichtsverteilung.

00:07:10: Das hat das Spiel mit dem Shape Matching zusammen sozusagen Die Form der Lunge spielt hier in entscheidender Rolle.

00:07:16: Also das Linkie-Effekt wie gesagt abgeleitet von diesem Kinderspielzeug Ist ein ganz wesentlicher Punkt.

00:07:24: Der vielleicht allerwichtigste Punkt ist der Pleuradruck.

00:07:28: Der Pleuratruck, wenn wir hier so aufrecht sitzen, ist der Pluraldruck ja so ungefähr null, schwankt um Nuller rum durch unsere Atmexkursionen.

00:07:37: bei dem ARS-Patienten, der auf den Rücken liegt, ist das Pluralduck Ag Unhamonsch.

00:07:42: Er ist Dorsal hoch und ventral niedrig.

00:07:45: Jetzt kann man sich fragen, plural druck?

00:07:47: Das messen wir doch in der klinischen Praxis gar nicht!

00:07:49: Was soll man mit dem Plural Druck?

00:07:52: Nun, man muss sich ja klarmachen wir messen in der klinischen Praxis den Druck in den Atemwegen.

00:07:59: Wenn kein Gas fließt also am Ende der Inspiration oder am Ende von der Expiration dann entspricht der Druck im Atem wegen dem Alviolardruck.

00:08:10: Nur ist es so dass der Alvioladruck für die Dehnung der Alviolen keine große Bedeutung hat.

00:08:16: Entscheidend ist der sogenannte transmorale Druck also die Druckdifferenz zwischen Alveole innen und Alveola außen.

00:08:24: Der Druck ist nicht anders als der Pleuradruck.

00:08:27: Wenn man sich jetzt überlegt, das ist Dorsal hoch und der Alveolatruck ist überall konstant, dann ist die Druckdifferenz klein.

00:08:37: Die Alveoli kollabiert weiter ventral, dass es so ist, dass der Pleura-Druck niedrig ist also gedehnt und überdehnt, sozusagen.

00:08:51: Das ist das zentrale Problem, was wir haben.

00:08:53: Wenn ihr euch daran erinnert wie so ein CT-Schnitt aussieht vorne viel Luft hinten gar keine.

00:08:59: Das es im Punkt... Und wenn man jetzt den Patienten auf dem Bauch dreht dann wird der Preuradruck überall ungefähr gleichmäßig.

00:09:06: Das liegt daran, wenn wir hier sitzen und uns tief einatmen, dann merken wir wie hier vorne bewegt sich das.

00:09:13: Hier vorne ist beweglich elastisch Hinten ist nicht beweglich, es ist unbeweglich weil die Rippendaten an der Wirbelsäule festgeschraubt sind.

00:09:20: Wenn wir eine Patientin auf den Bauch drehen wird's vorne auch schlecht beweglich.

00:09:25: Das könnte man sagen hinten schlecht, vorne schlecht überall schlecht.

00:09:28: also wir haben irgendwas verbessert und verschlechtert für die Lunge.

00:09:30: Nein so ist das aber nicht!

00:09:32: Der Pleuradruck ist dann eben gleichmäßig geworden Und auf einmal ist eben der Pleurado gleichmäßig und damit auch die Verteilung der Ventilation gleichmäßig.

00:09:41: Was funktioniert tatsächlich?

00:09:43: Gattinoni damals in Mailand hat halb Italien ins CT gelegt, aber eben auch ADS-Patienten.

00:09:50: In Rückenlage und in Bauchlage man sieht sehr schön das funktioniert sehr gut.

00:09:54: Man legt die Patienten auf den Bauch und Rückzug ist die Verteidigung der Ventilation gleichmäßig.

00:10:00: Das gegebene Art und Zufallung verteilt sich auf ein größeres Umgewinkel.

00:10:05: Das waren jetzt die vier großen Mechanismen, die zur Lungenprotektion beitragen.

00:10:10: Es gibt aber noch zwei weitere Mechanismes, die diesen Effekt unterstützen und das ist zum einen auch die Secret Clearance.

00:10:17: ich denke das kennen auch viele.

00:10:19: Die Patienten werden auf den Bauch gedreht und auf einmal kann man super viel Sekret absaugen.

00:10:24: letztlich es ist ein Phänomen der Schwerkraft des Sekrets fließt von Dorsal nach Ventral zu Traher hin Und wir können eben diesen ganzen Zellschrott, der sonst in den Alveolen hängt jetzt entfernen und dadurch haben wir auch wieder den positiven Effekt das die Belüftung besser wird.

00:10:41: Und gegebenenfalls weiß man nicht ganz genau aber auch möglicherweise dass die Beatmungs- assoziierten Pneumonien verringert

00:10:48: werden können.

00:10:49: Das erreichen wir tatsächlich nur mit der Bauchlage.

00:10:51: wenn man sich klar macht dieser Zellschrott und Eiter in diesem dorsalen Alveolon dann können wir so viel Druck drauf geben wie wir wollen.

00:10:58: die gehen ich auf.

00:10:59: wo soll der Eiter an der Zellshrotte hin?

00:11:01: Aber

00:11:01: wenn man rund drehen läuft, das Ganze hat die ganze Brühe ab sozusagen.

00:11:05: Die Oxygenierung spielt jetzt doch noch mal eine

00:11:07: Rolle?

00:11:08: Ja tatsächlich!

00:11:09: Also wir haben ja vorhin gesagt, dass die Oxygenierungen eigentlich weitgehend, wenn der Patient nicht gerade hier proxisch ist, weitgehende Irrelevant als Endpunkt unserer Bemühungen.

00:11:18: aber vielleicht spielt sie indirekt eine Rolle.

00:11:21: Wenn wir den Patienten auf dem Bauch drehen und der Gasraustausch die Oxigenierung besser wird können wir die FU-II runterdrehen im Allgemeinen dadurch.

00:11:31: Wir wissen nicht ganz so genau, wie gefährlich Sauerstoff bei Adaptation des Patienten wirklich ist.

00:11:36: Aber wir schrauben jedenfalls möglicherweise toxische Sauerstoffskonzentration zurück und kriegen einen indirekt protektiven Effekt sozusagen.

00:11:43: Ja Georg wenn wir das jetzt so hören könnte man eigentlich nehmen dass unsere Patienten rund um die Uhr und eigentlich ständig in Bauchlage verbringen sollten.

00:11:50: oder was meinst

00:11:51: du?

00:11:52: Das wäre eigentlich am besten.

00:11:53: Also das wir früher gemacht haben, solange bis die Oxygenierung besser wird, dass es sicher käselt.

00:11:59: Wir wissen das jetzt spätestens durch Proceva.

00:12:02: aber natürlich sollten die Patienten im Idealfall nur auf den Bauch legen.

00:12:09: schwierig umzusetzen.

00:12:10: Weil die Patienten kriegen selbstermaßen sich total bemüht, halt dann doch irgendwann Druck stellen.

00:12:15: Es gibt furchtbare Komplikationen und ich habe einen Patienten gesehen in der Pandemie da muss man sogar ein Stück Unterkiefer am Ende reservieren weil das bis auf den Knochen kriegen kann.

00:12:23: Also ganz furchтbar kann man letztendlich mit den zur Verfügung stehenden Mitteln nicht machen.

00:12:28: aber Man versucht dennoch die Patienten jetzt länger auf dem Bauch zu halten, hält sich nicht mehr sklavisch an die sechzehn Stunden.

00:12:36: Sondern je länger desto besser sozusagen.

00:12:38: Ein richtiger Nachweis aber dass jetzt irgendwie zwanzig Stunden besser sind als sechszehn.

00:12:42: Das geht es natürlich nicht.

00:12:43: Aber du hast vorkommen recht.

00:12:44: von der Logik her müsstest eigentlich der Patient rund um die Uhr auf dem Bauchen liegen.

00:12:50: Okay spannend!

00:12:51: Ja und so sind wir auch schon wieder am Ende unserer sehr außergewöhnlichen Folge diesmal, nicht nur thematisch sondern eben aufgrund der Aufnahmesituation mit Live-Publikum.

00:13:04: Hat Spaß gemacht und wenn wir die einzelnen Mechanismen wirklich verstehen, verstehen wir jetzt auch warum es so wichtig ist die Bauchlage bei den entsprechenden Patienten auch konsequent frühzeitig und eben solange wie möglich umzusetzen.

00:13:19: Am Ende jeder Episode mache ich immer noch mal eine ganz kurze Knappe Zusammenfassung.

00:13:24: Ja, die Bauchlage wurde ursprünglich eingesetzt um die Oxygenierung zu verbessern.

00:13:29: Heute wissen wir aber dass der wichtigste Effekt die Lumenprotektion ist.

00:13:34: Studien wie die genannte Prosewa-Studie zeigen das eine konsequente Bauchlage auch bei schwerem ARDS sogar die Sterblichkeit senken kann.

00:13:43: und physiologisch spielen dabei vier Mechanismen einer Rolle weniger Kompression durch das Herz besseres Shape Matching der sogenanntes Linky Effekt und die bessere Verteilung des Pleuratrucks.

00:13:56: In der nächsten Folge schauen wir uns deshalb die praktische Seite an, also wann ist die Bauchlage eigentlich indiziert?

00:14:03: Und wie füllen wir sie praktisch durch?

00:14:06: Und ja, somit können wir uns eigentlich nur bedanken für das Zuhören hier im Publikum und natürlich auch alle anderen, ja einschalten zum Podcast und wir freuen uns wie immer tierisch auf die nächste Folge.

00:14:21: Und am Ende nicht vergessen, immer schön weiteratmen!