Folge 21: Rekrutierungsmanöver

00:00:23: Hallo und herzlich Willkommen zu Luft nach oben, dem Beatmungspodcast.

00:00:27: Schön, dass ihr wieder mit dabei seid!

00:00:28: Ich bin Romina

00:00:29: Und ich bin Georg.

00:00:31: In unserer letzten Folge haben wir uns mit alternativen Lagerungsformen zur Bauchlage beschäftigt.

00:00:36: Dabei wurde deutlich die klassische hundred-achtzig Gradbauchlagerungen ist nach wie vor der Goldstandard.

00:00:42: Andere Lagerumsformen können zwar in einzelnen Situationen sinnvoll sein erreichen die physiologischen Vorteile der Bauchlage aber nicht in gleicher Weise.

00:00:51: Heute sprechen wir über ein weiteres Thema, das immer wieder kontrovers diskutiert wird – die Rekrutierungsmanöver.

00:00:57: Dabei schauen wir uns zunächst ihren Stellenwert beim ARDS an.

00:01:01: Anschließend werfen wir aber auch einen Blick auf andere klinische Situationen in denen Rekrotierungs- manöver durchaus sinnvoll sein können.

00:01:08: Wir stellen uns also die Fragen wann sind sie sinnvoll?

00:01:11: Wann eher nicht?

00:01:12: und warum werden Sie bis heute so kontroverse diskutiert?

00:01:15: Und genau darüber wollen?

00:01:18: Ja, die Rekrutierungsmanöver insbesondere beim ADS waren lange Zeit sehr populär oder zumindest sehr propagiert.

00:01:25: Das geht im Wesentlichen auf Burkhard Lachmann zurück.

00:01:28: Burkhart Lach Mann hat dem Jahr two-neunzig ein ganz viel beachtetes Editorie geschrieben in intensive care medicine open up so lang and keep so long open.

00:01:39: Er hat dann auf Kongressen immer so ein Schweine-Lawage-Modell präsentiert und gezeigt, wie diese Rekrutierungsmanöver wunderbar funktionieren.

00:01:47: Und hat versucht die ganze Welt davon zu überzeugen dass das die richtige Methode ist.

00:01:51: Nun mit Burkhard Lachmann verbindet mich eine gewisse Streitgeschichte.

00:01:55: Als ich damals noch junger unerfahrender Redner auf Kongessen war, hatte er mich immer oft aufs Übelste sozusagen angegriffen nach jedem Vortrag und gesagt, ich hätte ja Atemphysiologie noch nie was von gehört.

00:02:06: Und gar nichts verstanden usw.. Ich habe dann immer ein bisschen dagegen gehalten hat gesagt sein Editorial hätte nicht betitelt werden sollen open up so lang entkiepselang Open sondern lieber open up dem aus ent kiepse maus open.

00:02:20: also es war immer ein zünftiger Streit.

00:02:22: abends beim Referentenessen war das dann immer viel friedlicher und sportlich, lustig usw.

00:02:27: Aber jedenfalls gab es eine ziemliche Diskussion mit der Frage ist das ADS-Tiermodell, was er damals propagiert hat als Lavage-Modell wirklich auf den Patienten zu übertragen?

00:02:38: Und der Meinung bin ich definitiv nicht nur ich.

00:02:42: Das Problem an diesen ganzen Tiermodellen ist dass sie ein FrühADS imitieren die ersten Tage des ADS.

00:02:50: und da funktionieren natürlich Rekrutierungsmanöver.

00:02:54: Man braucht sie allerdings nicht, aber sie funktionieren dort.

00:02:57: Man kann die Lunge rekrutieren wenn das ADS fortgeschritten ist dann die Longe strukturell umgebaut ist dann funktionieren Sie eben nicht mehr beziehungsweise Dann sind massiver Schäden zu befürchten.

00:03:08: Das ist das Problem an den Rekrutierungsmanövern.

00:03:10: das heißt diese Rekrotierungsmanüver funktionieren eigentlich Nur in Situationen, wo die Lunge noch nicht strukturell umgebaut ist – eben am Anfang eines Lungenversagens oder bei einer gesunden Lunge, die einfach kollabiert ist.

00:03:23: Dazu kommen wir vielleicht gleich noch.

00:03:25: Aber beim Fortgestrittenen der ADS, wo es eigentlich interessant wird.

00:03:29: Da funktionieren sie eben nicht oder richten eben Schäden an die wir nicht überblicken.

00:03:34: das Problem ist Wir sehen vielleicht ein Erfolg in Anführungsstrichen an der Oxygenierung aber die Schäde, die wir durch so einen Rekrutierungsmanöversetzen Zerreißung von kleinen Membranen und so weiter zellulären Stress Das sehen wir alles nicht.

00:03:49: dass sehen wir erst ein paar Tage später wenn der Patient sich dann verschlechtert.

00:03:54: Wir haben auch selber in einer eigenen, ebenfalls T-experimentellen Untersuchung an isolierten Lungen für die gleichen Einwände gelten.

00:04:02: Übrigens auch zeigen können das eben in solchen Frühade-Situationen Rekrutierungsmanöver zwar die Lunge rekrutieren aber nur dann wenn man die Lange anschließend mit ausreichenden Poren piep stabilisiert.

00:04:15: Wenn man diesen hohen Piep aber primär einstellt und braucht man die Rekretierung Manöver nicht

00:04:20: Ja, okay.

00:04:20: Also wenn wir jetzt den fortgeschrittenen Lungenumbau angucken beim ALTS dann können wir eigentlich hier sagen es ist Ende weil dann scheinen ja die Rekrutierungsmanöver nichts mehr zu helfen.

00:04:32: aber du hast angedeutet es gibt Situationen in denen sie doch vielleicht hilfreich sein könnten und vielleicht wollen wir uns das im laufe der Folge nochmal genauer zusammen anschauen.

00:04:42: Und für mich stellt sich wie immer natürlich die praktische Frage Wie führt man diesen Rekrotierung Manöver überhaupt durch?

00:04:49: Da gibt es ja ganz unterschiedliche Ansichten.

00:04:52: Wenn man einen Kolleginnen und Kollegen fragt oder auch in der Literatur nachschaut, merkt man schnelles.

00:04:57: Es gibt einfach ganz viele Möglichkeiten wie man das machen kann.

00:05:02: Vielleicht können wir die gemeinsam nochmal besprechen?

00:05:06: Ja, also wir kommen vielleicht dann nachgeschaltet nochmal auf die Frage ob man sie überhaupt in je machen sollte.

00:05:11: Also noch mal die Schärfung der Indikation sozusagen Die Frage wie man sie macht ist tatsächlich unbeantwortet.

00:05:19: Wie du zurecht sagst gibt es verschiedene Methoden.

00:05:22: eine Methode ist Man nimmt den Beatmungsbeutel in die Hand am Makrosegerät zum Beispiel Blade manuell guckt auf einen Druck und hält dreizig oder vierzig Millimeter für eine halbe Minute aufrecht und hofft dann auf Rekrutierung.

00:05:38: Man kann den Piep erhöhen, massiv erhöhen auf fünfzehn sagen wir mal das Zugvolumen belassen unter ein paar Atemzüge so machen.

00:05:46: man kann auch mit der Maschine mit manchen Maschinen einfach statische also einen Druck kontrollierten Atemhub eingeben oder höheren Druck einstellen.

00:05:54: all das kann man machen.

00:05:55: es gibt für nichts irgendeine Evidenz.

00:05:57: Also man kann nicht sagen dass das eine Verfahren besser als das andere.

00:06:03: Das liegt auch daran, dass wir möglichen... Benefit und mögliche Schäden gar nicht so gut standardisiert untersucht haben.

00:06:11: Vor allem die Schäde sind standardisiert, gar nichts zu untersuchen.

00:06:14: Ein Oxygenierungseffekt könnte man auch untersuchen ob das eine Methode besser ist als die andere.

00:06:20: Das könnte man im Prinzip untersuchen ginge aber nur in sehr gut standardisierten Untersuchungen wo die Patienten irgendwie alle gleich sind oder vergleichbar zumindest sind in den Gruppen.

00:06:29: Das gibt es alles nicht so richtig.

00:06:31: Das ist im Wesentlichen Geschmackssache, das kann man so und so machen.

00:06:37: Da gibt es niemand der sagen kann ich mache so und das ist richtig.

00:06:41: Ich persönlich mach das wenn ich es mache und ich mach's eigentlich nur in Situationen in denen die Lunge gut rekrutierbar ist, eigentlich nur im OP.

00:06:50: Mach' ich tatsächlich mit dem Beutel und halte dreißig vierzig Millibar für dreizig Sekunden etwa aufrecht und hoffe dann eine Rekrutierung.

00:07:03: Man muss sich klar machen, das geht natürlich mit thermodynamischen Nebenwirkungen einher.

00:07:07: Es ist klar dieser Druck über diese Zeit und man muss sich vielleicht auch klarmachen dass eine Rekrutierung einen Reaktionsmanöver wenn es überhaupt irgendeinen Sinn macht gewisse zeit beansprucht.

00:07:18: wir wissen dass D-Rekrutierung sehr schnell geht aber rekrutierung braucht Zeit.

00:07:22: Das sieht man zum Beispiel beim Abgang von der Herzlohnmaschine oder so Wenn man dann die Lunge bläht.

00:07:27: das brauche einfach Zeit.

00:07:28: das geht nicht wie Licht an.

00:07:30: Jetzt hast du schon paar Indikationen genannt, also du meintest vor allem im OP machst das ganz gerne oder in der Herzchirurgie wird es auch angewendet.

00:07:38: Also jetzt sollen wir die Rekrutierungsmanöver komplett vergessen?

00:07:42: Oder gibt es eben doch gewisse Situationen wo sie sinnvoll sind und wo wir es anwenden sollten?

00:07:49: Also der Punkt ist eben wir müssen unterscheiden ob wir eine rekrutierbare Lunge haben oder ob wir einen nicht-rekrutierbarer Lunge Wir haben ja, oder leicht rekrutierbar und schwer rekrutierenbare Lunge.

00:08:01: Wenn wir jetzt nochmal vom ADS ausgehen dann wissen wir ja sozusagen nach etwa einer Woche setzt der Zellumbau ein die Lunge wird steifer die Compliance verändert sich es lagert sich zählschrott alter sonst irgendwas Dorsal ab Und da haben wir ja schon bei den Bauchlagenfolgen besprochen, dass wir das durch welche Drücke auch immer nicht aufkriegen.

00:08:23: Es ist ja auch klar also diesen Zählschrott und diesen Eiter kriegen werden nicht dadurch weg, dass Wir Druck aufbringen sondern dann wäre die Lagerungsmaßnahme sprich Die Bauchlage die viel besser vielleicht auch die einzige Variante um zu rekrutieren.

00:08:37: in solchen Situationen richtet einen Rekrutierungsmanöver mehr Schaden als Nutzen an und deswegen wird es auch nicht empfohlen, in sämtlichen Leitlinien inzwischen.

00:08:47: Wie gesagt das wurde so vor dreißig Jahren propagiert aber das ist verschunden, dass macht man nicht mehr, es entspricht nicht der Empfehlungslage In anderen Situationen.

00:08:58: wenn die Lunge rekrutierbar ist Das ist immer dann, wenn sie im Prinzip gesund ist kollabiert ist, zum Beispiel durch eine Herzoperation bei einer Herzlungenmaschine.

00:09:10: Der wird ja die Lunge nicht belüftet während der Herzlogenmaschinenzeit oder in der Toak-Schirurgie wenn ich eine Einlungventilation mache oder auch banal, wenn ich im Einleitungsraum einleite, diskonektiere einen Saalfahrer und dann habe ich einen Kollaps von Alviolen.

00:09:29: Dann macht ein Rekrutierungsmanöversinn, es erlaubt dann sollte man es machen.

00:09:36: Aber wie gesagt, das kommt in allererster Linie darauf an zu unterscheiden ist die Lunge rekrutierbar oder nicht?

00:09:45: Wie ich sie mache, ist nicht so wichtig.

00:09:48: Oder zumindest wissen wir das nicht!

00:09:50: Okay also für uns jetzt im klinischen Alltag im OP hatte schon seinen Platz aber bei der sehr kranken Lunge auf der Intensivstation eher weniger oder gar

00:09:59: nicht Oder gar nicht.

00:10:01: Ja, ich würde es auch nicht beim Frühjahr das machen.

00:10:03: Da funktioniert's zwar noch sozusagen man kann die Lunge damit rekrutieren aber wie gesagt die Schäden sehe ich ja nicht.

00:10:10: und wir wissen ja inzwischen sehr gut dass es zu erheblichen Spannungen oder Scherkräften kommen zwischen offenen und verschlossenen Alveolen die auch nicht aufgehen.

00:10:20: wenn ich da Drücke aufbringe es gab das schon in weiß ich Dreizig, vierzig, fünfzig Jahre Berechnung im Journal of Applied Physiology publiziert.

00:10:31: Wo bis zu hundertvierzig Zentimeter Wasserdruck aufgebracht werden durch Scherkräfte.

00:10:37: Also ich werde äußerst vorsichtig bei der Anwendung von Rekrutierungsmanövern in einer strukturellen Krankenlung sagen wir mal so

00:10:46: und die bessere Alternative wäre dann auf jeden Fall die Lagerungen wie die Bauchlage beim fortgeschrittenen ADS, was wir ja auch schon besprochen haben in der vergangenen Folge und dann die Anwendung von einem ausreichend hohen Piep?

00:10:59: Genau.

00:11:00: Also gerade jetzt bei dem frühe ADS da wäre die richtigere Antwort den Piep hochzunehmen und natürlich den Patienten gegebenenfalls auf den Bauch zu legen.

00:11:10: aber das Rectierungsmanöver richtet wahrscheinlich mehr Schaden an Als Nutzen.

00:11:14: das sehe ich halt nicht, weil es bringt ja keiner.

00:11:17: Ich mache ein Rekrutierungsmanöver und erzeuge irgendwelche mikroskopischen Zerreisungen oder sowas Und der Patient verschlechtert sich dann im weiteren Verlauf in den nächsten Tagen.

00:11:26: Das bringt ja kein Mensch mit dem Rekrotierungs manövern in Zusammenhang.

00:11:29: also die Feedback Schleife sozusagen wird da nicht geschlossen.

00:11:32: Man sieht nur den positiven Effekt auf die Rekretierung oft auf die auf die Oxygenierung Denkt.

00:11:37: dass ist rekrutierung habt der dunkel was gut getan gutes getan.

00:11:42: Es kann so sein, aber wir wissen ja dass Oxygenierung nicht so wahnsinnig relevant ist solange der Patient nicht epoxisch ist.

00:11:49: Ja schön ich glaube das war jetzt ein guter Remain.

00:11:51: dann nochmal für alle die vielleicht doch vielleicht das eine oder andere Mal einen Rekrutierungsmanöver machen wollen auch bei der schon etwas fortgeschritten Krankenlunge?

00:12:00: Ja also man muss natürlich sagen wenn man mit dem Rücken an der Wand steht und der Patient stirbt einem gerade nach Hypoxie ist natürlich letztendlich alles erlaubt das ist klar.

00:12:09: Aber so Rekrutierungsmanöver einfach mal, dass alles offen ist oder das funktioniert.

00:12:14: Und schon sind wir wieder am Schluss dieser wieder einmal sehr spannenden Folge und wir kommen zu den wichtigsten Punkten... Die Rekrutierungsmanöver können bei einer rekrutierbaren, also gesunden Lunge vor allem in perreoperativen Situationen durchaus sinnvoll sein.

00:12:29: Beim ARDS sowohl früh als auch spät sind sie eher nicht empfohlen.

00:12:33: Entscheidend ist aber immer den möglichen Nutzen gegen die potenziellen Risiken abzuwägen.

00:12:38: und wichtig noch eine erfolgreiche Rekretierung lässt sich nur erhalten wenn anschließend auch ein ausreichend hoher Piep eingestellt wird.

00:12:46: In der nächsten Folge widmen wir uns zwei weiteren wichtigen Beatmungsparametern, dem Spitzendruck und dem Plateutruck.

00:12:53: Wir schauen uns an was beide Werte eigentlich bedeuten, worin sie sich unterscheiden.

00:13:01: Ja bis dahin lassen sich noch ein paar Dinge sagen und zwar würden wir uns sehr über Kommentare eurerseits freuen, mal ein Feedback zu hinterlassen.

00:13:09: Natürlich freuen wir uns insbesondere über die guten aber auch die schlechten sind willkommen.

00:13:14: und ja einfach mal was hinterlassen bei den Kanälen die ihr so anwählt um uns zu hören.

00:13:22: Kommentare oder auch Bewertungen auf dem Plattformen, man kann auch den Podcast immer Bewertung bewerten.

00:13:26: Wir freuen uns natürlich über die positive Bewertungsbewertung.

00:13:29: also wir sind auf euer Feedback angewiesen und freuen uns.

00:13:32: Und

00:13:32: gespannt natürlich auch!

00:13:34: Oder auch Ideen dürft ihr natürlich auch hinterlassen über was wir mal zukünftig reden könnten.

00:13:40: Ja und bis dahin kann man noch sagen genießt weiter in den Sommer behaltet alle einen schönen kühlen Kopf und nicht vergessen.

00:13:48: immer schön weiteratmen

00:13:50: Bis dann Tschüss.