Folge 22: Spitzendruck und Plateaudruck

00:00:24: Hallo und herzlich willkommen zu Luft nach oben, dem Beatmungs-Podcast.

00:00:27: Schön dass ihr wieder eingeschaltet habt!

00:00:29: Ich bin Romina

00:00:30: Und ich bin Georg.

00:00:32: In unserer letzten Folge ging es um Rekrutierungsmanöver.

00:00:35: Wir haben darüber gesprochen das wir sie nur dann einsetzen sollten wenn die Lunge tatsächlich rekrutierbar ist Insbesondere in bestimmten perioperativen Situationen.

00:00:43: Beim ARDS sowohl früher als auch spät sind Sie eher nicht empfohlen.

00:00:47: Außerdem haben wir erklärt, dass eine erfolgreiche Rekrutierung nur dann erhalten bleibt wenn anschließend ein ausreichend hoher Piep eingestellt wird.

00:00:55: Heute schauen wir uns zwei andere wichtige Beatmungsparameter an den Spitzentruck und den Platoutruck.

00:01:01: die beiden Begriffe begegnen uns immer wieder im klinischen Alltag.

00:01:04: aber was sagen sie eigentlich aus?

00:01:06: Und vor allem sind Sie beide gleichwertig?

00:01:09: Nein, sind Sie auf keinen Fall!

00:01:10: Der Spitzendruck und der Platotruck sind vor allen bei volumenkontrollierter Beatmung versteht man den Diverte am besten.

00:01:18: Der Spitzendruck, wir machen ja meistens eine Inspiration konstanter Gasfluss.

00:01:23: Da machen wir eine Pause, warum wir die machen ist eigentlich nicht so ganz klar aber wir machen jedenfalls eine und dann fällt der Druck ab auf den Plateau-Druck.

00:01:30: Wir haben also eine Differenz zwischen Spitzendruck und Plateaudruck Und diese Differenz ist letztendlich verursacht durch den Gasfluß.

00:01:39: Der Gesamtdruck wird ja verursach durch eine elastische Komponente oder durch eine Strömungskomponent sozusagen Und wenn die Strömungskomponente zu null wird, weil der Gasfluss null wird dann fällt sie weg.

00:01:51: Deswegen fällt also der Druck ab sobald die Inspiration abricht und wir eben diese Pause machen.

00:01:57: Dann haben wir nur noch die elastischen Rückstellkräfte der Lunge oder das respiratorische Systems, die wirksam werden.

00:02:03: Das bestimmt dann letztendlich den Pathodruck.

00:02:06: Also die Differenz zwischen Spitzendruck- und Pathodrucks ist Ausdruck der Strömungswiderstände und des Gasluses letztendlich völlig irrelevant.

00:02:17: Und deswegen ist es auch nicht sinnvoll zum Beispiel zu vergleichen den Spitzendruck zwischen volumenkontrollierter Beatmung und Druckkontroller der Beatmungen.

00:02:26: Bei Druckkontoillierter Beatmungs sind Spitzendruck- und Plateaudruck identisch, weil der Gasfluss am Ende der Inspiration asymptotisch gegen Null geht Und bei Volumekontrollierter Beatmung hört er eben schlagartig auf.

00:02:39: Dann kommt diese Pause.

00:02:40: Also häufig wird behauptet, dass der Spitzendruck höher als bei druckkontrollierter Beatmungen bei identischem Zugvolumina, das zwar richtig aber irrelevant ist.

00:02:50: Entscheidend ist es die Plateaudrücke zu vergleichen.

00:02:53: nur die sind eigentlich von Bedeutung und die sind dann in beiden Fällen Also entscheidend ist der Plateausdruck, was ich sagen will für den Zustand der Lunge.

00:03:03: Ist der Plateaudruck wichtig?

00:03:04: Wenn man davon abseht, dass der Transmorade-Druck eigentlich der wichtigere Druck ist aber da kommen wir später noch mal darauf zurück.

00:03:10: Aber der Plateaudruck ist für die Dehnung der Lange wichtig.

00:03:14: also wie wir hören schon ein etwas komplexeres Thema für den einen oder anderen.

00:03:19: Für mich gebe ich zu auch ein bisschen Einfacher formuliert, es bedeutet je höher die Resistance oder der Atemwegswiderstand ist desto größer ist der Unterschied zwischen Spitzendruck und Plateaudruck bei der volumenkontrollierten Beatmung.

00:03:37: So ist das also je höher der Widerstand des die Resistenz ist oder der höher der Gasfluss ist?

00:03:41: Beides ist ja bestimmend dafür!

00:03:44: Und wenn der Spitzentruck jetzt plötzlich steigt der Plateautruck aber unverändert bleibt Dann müssen wir an irgendwelche Ursachen denken, die mit dem Atemwegswiderstand mit der Resisten zu tun haben.

00:03:58: Also eher im Bereich der Atemwege ein Problem der Atenwege und weniger eine Veränderung der Lunge jetzt selbst?

00:04:04: Genau das ist ja Punkt!

00:04:05: Wir müssen natürlich den Spitzentrock schon überwachen weil er uns genau das anzeigt was du eben gesagt hast.

00:04:10: dann dass irgendwas nicht stimmt für den Patienten oder vor allem mit dem künstlichen Atemweg oder sonstwas.

00:04:14: aber Dehnung der Lunge, also für das Problem Elasticität.

00:04:22: Dehnungen oder Überdehnung ist nur der Plateaudruck relevant?

00:04:25: Genau so kann man es sagen!

00:04:27: Okay vielleicht noch ganz kurz Beispiele warum die Resistance plötzlich ansteigen könnte und damit auch der Spitzendruck.

00:04:34: werden zum Beispiel die Prontial Obstruktionen dann Sekret in den Atemwegen oder einen Abkinnicken vom Tubus?

00:04:42: Genau das sind schon die wichtigsten Ursachen.

00:04:44: tatsächlich.

00:04:45: Dann schauen wir vielleicht noch mal kurz auf den Plateaudruck.

00:04:48: Viele kennen ja die Empfehlung, ihn möglichst unter dreißig Zentimeter Wassersäule oder dreizig Millibar zu halten weil diese Zahl als ja so gefühlte ja Empfehlungen oder auch als Sicherheitsgrenze empfunden wird und auch weitergegeben wird.

00:05:04: Ja, ich kann das so aufgrund der Literaturlager nicht so richtig nachvollziehen.

00:05:08: Es gibt eigentlich einen fast linearen Zusammenhang aus schon älteren Untersuchungen zwischen dem Plateaudruck und der Lertalität.

00:05:16: Man weiß sich außerdem nicht ganz genau, was ist eigentlich Hennen?

00:05:20: Was ist Ei?

00:05:21: Also ist sozusagen der höhere Plateaudruck... ...ist der Ausdruck der höheren Beatmuss Indiversivität als dann Ursacher der höhren Letalität oder sind die Lungen halt einfach kränker

00:05:32: sozusagen?".

00:05:33: Das heißt also so eine richtige Sicherheitsgrenze für den Plateaudruck gibt es nicht.

00:05:39: Eine geeignetere Variante oder Maßzahl wäre vielleicht der Driving Pressure, allerdings wollen wir gerne über diese Maßzahl des nächsten Mal in der nächsten Folge sprechen.

00:05:50: Genau da schauen wir dann dort genauer drauf!

00:05:54: Ja, der Plateausdruck ist tatsächlich eine ungeeignete Maßzahl.

00:05:58: Was vielleicht auch daran liegt dass er für die Lunge halt zwar relevanter ist als der Spitzendruck aber letztendlich doch nicht von so großer Relevanz.

00:06:08: wir haben in einer der vorherigen Folgen schon mal über den transmoralen Druck gesprochen.

00:06:12: da das ein bisschen schwieriges Thema ist möchte ich es gerne nochmal wiederholen.

00:06:16: Der transmorale oder trans alveleere druck ist entscheidend für die Dehnung der Lunge und Darunter versteht man die Druckdifferenz zwischen Alviole innen und Albiole außen, also dem Atemwegstruck minus dem Pleuradruck.

00:06:32: Der Pleuradock ist uns in der klinischen Praxis nicht zugänglich, aber er ist ganz wichtig für die Dehnung der Lunge und der einzelnen Albiolo.

00:06:42: Und den messen wir ja gar nicht!

00:06:44: Das heißt, der Plateaudruck Geht ja immer davon aus, dass der Pleuradruck konstant ist.

00:06:49: Aber das ist natürlich nicht so.

00:06:51: Wenn wir eine adipösen Patientin vor uns haben, wenn wir einen Patienten mit einem aufgetriebenen Obdobenkrankheitsbedingte was ich vor uns habe dann ist der Pleura-Druck natürlich massiv erhöht und dann ist die Druckdifferenz zwischen beiden Werten kleiner also zwischen den pleurer Druck und dem Atemwegstruck Und das merkt man.

00:07:09: besonders verständlich ist vielleicht bei schwer adipösen Menschen, die zum Beispiel auch eine Zymopäe.

00:07:14: Adipös-Pnomoperotoneum, Kopfdieflage also ziemlich die ungünstigste Kombination.

00:07:20: dort ist der Pluradruck massiv erhöht Der Platrotruck auch ordentlich erhöht aber die Druckdifferenz klein und deswegen die Lunge nicht so stark gedehnt.

00:07:30: Jetzt mal zurück auf den Pluradruck, dass ignorieren wir alles diese Probleme oder diese Zustände.

00:07:34: Ignorieren wir alle, wenn wir den Plateaudruck nur betrachten?

00:07:37: Wir müssten eigentlich den transmoralen Druck angucken, der uns aber eben gar nicht zugänglich ist in der klinischen Praxis.

00:07:43: Aber das erklärt zumindest diese Überlegung warum jetzt der Plateaudruck vielleicht doch nicht so eine gute Maßzahl ist.

00:07:51: Vielleicht noch kleiner Einschub.

00:07:52: Man könnte ja den Pleuratruck messen oder näherungsweise über den Ösefakusdruck, aber es ist einfach im klinischen Alltag nicht so gebräuchlich und zu aufwendig, dass man das machen würde.

00:08:03: Und deswegen haben wir halt nichts Besseres sozusagen als Simplaturdruck.

00:08:07: Ja genau, also man kann das natürlich machen, aber man kriegt dann auch nur einen Wert sozusagen, so ein mittleren Pleuradruck sozusagen eine Abschätzung.

00:08:15: Man kriegt jetzt beim ADS auch keine Verteilung des Bluhrradrucks, wo wir wissen dass der Bluherdruck grob unterschiedlich ist zwischen Dorsalen und Ventralen Arealen.

00:08:23: Und das Problem bei diesen Katheten ist außerdem, dass die Platzierung nicht so leicht ist und dass sie auch relativ leicht distanzieren.

00:08:29: Also das heißt er ist zwar messbar mit dem mittleren Bluiger Druck aber in einer klinischen Praxis wirklich nicht einfach zugänglich.

00:08:38: Dann kommen wir noch mal zurück zum Plateau-Druck.

00:08:41: Man kann dann letztlich sagen, dass es ein indirekter Marker für die tatsächliche Belastung der Lunge ist.

00:08:47: Das erklärt ja auch, warum ein niedriger Platotruck eine Überdehnung nicht sicher ausschließt.

00:08:53: Es gibt keine richtige Sicherheitsgrenze und umgekehrt bei manchen Patienten sogar einen höheren Platotruck erforderlich sein könnte, um die Lunge überhaupt ausreichend offen zu halten oder zu rekrutieren.

00:09:04: Ja, so kann man sagen und der Spitzendruck ist noch schwieriger.

00:09:08: Noch weniger relevant wie gesagt einzig der plötzliche Anstieg des Spitzndrucks bei gleichleitenden Pazordruck ist ein Alarmzeichen und zeigt uns an hier ist ein Resistens oder eine Atemwegsprobleme könnte auch mal beim Spannungs- neue oder beim Traumatorex mit plötzlichen Traumaturaks oder so auftreten.

00:09:24: Das sind Alarm.

00:09:24: Zeichen müssen wir deswegen monetarisieren aber über die Lunge insbesondere über ihre Dehnung sagt das nichts aus.

00:09:31: Dann wollen wir die Inhalte dieser kurzen, knackigen Folge nochmal zusammenfassen wie immer.

00:09:36: Der Spitzendruck und der Platotruck beschreiben unterschiedliche Dinge.

00:09:39: Der Platotdruck ist für die Beurteilung der Dehnung der Lunge deutlich wichtiger als das Spitzentruck.

00:09:44: Ein isolierter Anstieg des Spitzndrucks spricht dagegen in erster Linie für ein Atemwegsproblem z.B.

00:09:50: Sekret, einen abgeknickten Tubus oder eine Bronchialobstruktion.

00:09:55: Und auch wenn häufig von einer Grenze von dreißig Millibar gesprochen wird, einen Platotruck der für alle Patienten sicher oder gefährlich ist – den gibt es nicht.

00:10:05: In unserer nächsten Folge geht es um den Driving Pressure.

00:10:08: Wir knüpfen damit direkt an das heutige Thema an und schauen uns an warum der Platotrock allein oft nicht ausreicht und welche zusätzlichen Informationen uns der Driving Pressures liefern kann.

00:10:19: Bis dahin wünschen wir euch noch eine schöne Zeit.

00:10:21: Wir freuen uns natürlich immer über Kommentare, ein Feedback oder sonstige Bewertungen und ja, wir freuen uns auf die nächste Folge mit Euch zusammen!

00:10:31: Macht's gut und immer schön weiteratmen!

00:10:34: Bis dann, tschüss!