Folge 23: Driving Pressure

00:00:23:

00:00:24: Hallo und herzlich willkommen zur Luft nach oben, dem Beatmungspodcast.

00:00:28: Schön, dass ihr wieder mit dabei seid!

00:00:29: Ich bin Romina...

00:00:30: ...und ich bin Georg.

00:00:32: Bevor wir in das heutige Thema einsteigen, schauen wir wie immer kurz auf die letzte Folge zurück.

00:00:36: Wir haben über den Spitzendruck- und Platotruck gesprochen – zwei Werte, die zwar beide etwas mit dem Atemwegsdruck zu tun haben aber eben unterschiedliche Informationen liefern….

00:00:46: Der Plateaudruck ist der wichtigere Parameter, wenn wir beurteilen möchten wie stark die Lunge mechanisch belastet wird.

00:00:52: Steigt dagegen ausschließlich der Spitzendruck anspricht das zunächst einmal eher für ein Problem in den Atemwegen zum Beispiel Sekret im Tubus einen abgeknickten Tubus oder eine Pronchial Obstruktion.

00:01:03: und Wir haben auch darüber gesprochen dass die häufig genannte Grenze von dreißig Millibar beim Plateautruck keine allgemeingültige Grenze für alle Patientinnen und Patienten ist.

00:01:13: Ob ein Druck sicher oder kritisch ist, hängt immer vom individuellen Krankheitsbild und der jeweiligen Lunge ab.

00:01:20: Heute sprechen wir über einen Parameter, den in den letzten Jahren viel Aufmerksamkeit bekommen hat dem Driving Pressure.

00:01:26: Die Grundidee dahinter ist eigentlich ganz einfach – Der Driving Presser beschreibt die Druckdifferenz zwischen dem Plateau-Druck und dem Piep.

00:01:34: Also ganz schlicht, Driving Pressures gleich Plateautruck minus Piep.

00:01:39: Diese Druckdifferenz kann man sich als Druck-Amplitude vorstellen, die bei jedem einzelnen Atemzug auf die Lunge wirkt.

00:01:46: Je größer die Amplitude ist, desto mehr Energie wird mit jedem Atemzug in die Longe eingebracht.

00:01:51: Der Triving Pressure wird deshalb häufig als Surrogatparameter für die mechanische Belastung verwendet.

00:01:57: Aber wir wollen jetzt fragen, woher kommt denn diese Idee eigentlich?

00:02:00: Georg, du hast doch bestimmte Antwort darauf.

00:02:03: Ja die Idee stammt von Amato aus Sao Paulo.

00:02:05: Ihr erinnert euch vielleicht... Amato ist der Kollege, der erstmalig nachgewiesen hat das die Art wie wir beatmen also die Beatmungseinstellung am Einfluss auf die Überlebenschancen unserer Patienten hat.

00:02:16: Das war die berühmte Studie zur logen-protektiven Beatmungen im New England Journal Monsat'iteinundzig publiziert.

00:02:24: Amato is also ein sehr kluger Kollege und Amato eine ganze Reihe von Jahren später die Idee eben mit dem Driving Pressure gehabt und er konnte zeigen anhand der retrospectiven Analyse von vielen Rohdaten aus anderen Studien, dass der Driving Pressur was mit den Überlebenschancen der Patienten zu tun hat.

00:02:45: Er hat drei sozusagen drei Gruppen gebildet und konnte zeigen das wenn man zum Beispiel den Piep anhebt ebenfalls anhebt, die Differenz also zwischen beiden gleich bleibt.

00:03:00: Dann ändert sich an den Überlebenschancen nichts.

00:03:05: Wenn man den Piep konstant lässt und den Platotruck immer weiter anhebte, die Druckdifferenz größer wird dann werden die Überlebungschancen schlechter.

00:03:13: Und wenn man den Platottruck konstant läst und den Piepen weiter runternimmt Dann wird die Druckdifferenz ebenfalls größer, auch dann werden die Überlebenschancen schlechter.

00:03:26: Also Amatero hatte diese Idee mit dem Driving Pressure und das ist auch patofysiologisch total einleuchtend.

00:03:34: Es ist klar, je größer die Druck-Differenz zwischen Plateaudruck und EPIP, desto größer ist die Energie oder zumindest die Druckeinwirkung auf die Lunge.

00:03:47: der mechanischen Stress soweit man sich das eben vorstellen kann hat was mit diesem Driving Pressure zu tun.

00:03:52: Das ist die bestechende Idee hinter dem Driving Pressur und man konnte dann in retrospektiven Untersuchungen zeigen, dass der Grenzwert des sicheren Driving Pressures ungefähr bei vierzehn Millibar liegt.

00:04:07: das heißt also ab diesem Wert steigt dann die Lethalität letztendlich an.

00:04:13: Du hast jetzt gesagt, die Studie von Amato ist retrospektiv.

00:04:17: Was ja nicht grundsätzlich schlecht ist.

00:04:19: aber gibt es auch prospektive Studien, die den Striving Pressure nochmal aufnehmen und einen harten Beweis liefern dass das wirklich ein Letalitätsunterschied macht?

00:04:28: Also wie du schon sagst diese Idee von Amatos aus einer retrospectiven Datenanalyse entstanden und Retrospective arbeiten sind ja grundsätzlich immer nur geeignete Hypothesen zu generieren.

00:04:40: Es gibt inzwischen eine ganze Reihe von Untersuchungen, in allen möglichen Settings, perioperativ auch bei RDS-Patienten und so weiter.

00:04:48: Wo man versucht den Driving Pressure als Einstellgröße zu verwenden um die Beatmung einzustellen und entscheidet sich für einen Piep und stellt dann bestimmte Driving Pressures ein zum Beispiel und kriegt dann einen Zugloben was dann eben rauskommt.

00:05:01: also da gibt es inzwischen der ganze Reibe von Untersuchen.

00:05:04: aber Die sind bisher so eher Machbarkeitsstudien.

00:05:07: Also man schaut, ob das irgendwie funktioniert?

00:05:09: Ob der Gas aus Zauberstand noch geht?

00:05:11: Ob die Oxygenierung besser wird oder sonst irgendwas.

00:05:14: also somit so weichen Endpunkten.

00:05:16: So eine ganz überzeugende Arbeit, die zeigt wenn man den Riving-Prescher nimmt statt zum Beispiel dem Tidalvolumen dass dann die Letalität besser wird.

00:05:25: Das gibt es nicht.

00:05:27: Man muss sagen man nähert sich so langsam dem an.

00:05:30: Wir haben wirklich viele Untersuchungen zum Thriving Pressure gemacht.

00:05:33: Aber man kann jetzt noch nicht sagen, wenn man den ThriVing Pressure verwende zur Einstellung dann macht man eine bessere und schonendere Beatmung das überleben mehr Menschen oder sowas.

00:05:43: So weit sind wir doch nicht!

00:05:45: Allerdings könnte sich das jeden Moment ändern.

00:05:47: Also wenn eine Studie publiziert wird, die das zeigt dann ist natürlich super.

00:05:51: aber soweit sind wir da nicht.

00:05:52: also Wir sind momentan so dass es eben überzeugende Grundidee ist.

00:05:56: Aber die knallharte Umsetzung oder der Knallharten Nachweis dass es das bringt Der steht noch aus.

00:06:03: Insgesamt ein sehr überzeugendes Konzept und ein Vorteil ist auch, dass wir überhaupt kein zusätzliches Equipment, keine zusätzliche Technik brauchen um den Driving Pressure zu bestimmen.

00:06:13: Denn er lässt sich ja direkt am Beatmungsgerät ablesen.

00:06:17: Vorausgesetzt, wir messen dem Plateautruck natürlich korrekt Und wie schon vorher gesagt der driving pressure wird aus dem Plateau Druck minus den Piep berechnet also nicht aus dem Spitzendruck minus den piep

00:06:31: Wobei man sagen muss, beim natürlich kontrollierten Beatmungssicher bei der Werte gleich.

00:06:35: Stimmt!

00:06:36: Dann ist quasi Platu gleich Spitzendruck, Inspirationsdruck.

00:06:41: Aber wie du auch gerade schon meintest, der harte und endgültige Beweis ist wirklich eine gezielte Einstellung des Driving Pressures für die Beatmung.

00:06:52: Die Sterblichkeit reduziert existiert noch nicht.

00:06:54: Kann aber bald kommen vielleicht?

00:06:56: Könnte kommen weil ne ganze Reihe von Untersuchungen laufen und es wird viel darüber publiziert.

00:07:01: Aber so harter Beweis den haben wir eben noch nicht.

00:07:06: Das könnte damit zu tun haben dass dieser driving pressure Ja, nur sozusagen ein Aspekt der Energienwirkung auf die Lunge betrachtet.

00:07:17: Es macht ja einen Unterschied, wenn man jeden Atemzug als Hammerschlag begreift, ob jetzt viele Hammerschläge pro Minute kommen oder nur wenige.

00:07:28: Das spielt dann eine große... möglicherweise eine große Rolle.

00:07:33: Was auch ignoriert wird, ist die Frage des Flussmusters.

00:07:36: Wenn man sich jetzt vorstellt, man hat ein delzellerierendes Fluss-Muster wie wir es bei drohkontrollierter Beatmung haben, dann haben wir wahrscheinlich eine höhere Energieanwärkung als wenn wir einen konstanten Gasfluss haben wie bei der volumenkontrollerten Beatmungen.

00:07:48: Das heißt dieser Driving Pressure hat den Charme der Einfachheit – wie du sagst das?

00:07:53: Wir können's einfach am Beatmungsgerät ablesen oder in das Einstellparameter nutzen Aber es ist eben nur ein Serogatparameter der Energieanwirkung auf die Lunge.

00:08:04: Es gibt noch eine ganze Reihe anderer Parameter, müssen wir auch noch in Betracht ziehen und das ist letztendlich nicht die Idee der Mechanical Power.

00:08:13: Das führt zur nächsten Folge.

00:08:15: In der nächsten Folge werden wir das sozusagen betrachten.

00:08:20: Der Driving Flusser ist bestechend einfach aber eben nur einen Teil der Wahrheit so zu sagen.

00:08:25: Ich möchte noch mal ganz kurz zurückgehen.

00:08:27: Am Anfang hast du gesagt, dass in der Arbeit ein Wert von vierzehn genannt wurde.

00:08:33: vom Driving Pressure.

00:08:35: ist es jetzt einen Cutoff-Wert oder gibt's da irgendwie eine Grenze über die wir nicht gehen sollten?

00:08:43: Ja das ist das was momentan empfohlen wird.

00:08:45: am Anfang war von fünfzehnt die Rede dann von vier Zehn.

00:08:48: aber auch hier muss man sagen das basiert eben aus retrospektiven Datenanalysen.

00:08:54: Und das ist eben die Schwäche von retrospektiven Untersuchungen.

00:08:57: Wir haben ja immer das Problem, dass wir da nicht wissen was ist Hände?

00:09:00: Was is Ei?

00:09:01: Das heißt wenn die Lethalität ansteigt ab zum bestimmten Schwellenwert z.B.

00:09:06: von vierzehn dann wissen wir ja nicht Ist es einfach Ausdruck auch der Krankheitsschwere?

00:09:11: Ja Die Lungen sind ja steifer der Patienten, die dann höheren Drahlingpresche haben Wenn man ein bestimmtes Zuckvolumen appliziert Sind sie einfach nur kränke an Sterben deswegen häufiger.

00:09:22: Das heißt dieser Wert Das ist eine Empfehlung, die nicht so besonders solide ist.

00:09:29: Das kann man tatsächlich nur prospjektiv untersuchen und das müsste man machen um wirklich sagen zu kennen okay es ist jetzt vierzehn oder das ist zwölf oder es ist sechzehn was auch immer.

00:09:40: Nur das würde helfen, um einen wirklich sicheren Grenzwert oder sowas festzulegen.

00:09:46: Das ist momentan eine schwachbasierte Empfehlung.

00:09:50: Damit arbeitet man jetzt natürlich aber man müsste als nächstes Schritt eigentlich gucken, man macht jetzt Triving Pressure von irgendwas versus die Davolumeinstellung und wenn man das nachgewiesen hat dass es das bringt dann müsste man im Prinzip auch mehrere Schwellenwerte miteinander vergleichen.

00:10:05: Also aktuell noch ein Orientierungspunkt, aber noch keine harte Evidenz.

00:10:09: Und die in Stein gemeißelt ist?

00:10:12: Nee kann man so nicht sagen auf keinen Fall in Stein gemäßelt sondern eben mal so eine Hausnummer, die vielleicht eine gewisse Basis hat, aber nicht so besonders solid ist.

00:10:20: ja Jetzt war das doch alles ein bisschen theoretisch.

00:10:24: also wie gesagt wir wissen nicht so genau was der sichere Grenzwert ist.

00:10:27: Aber mich vielleicht sollten wir noch besprechen Wie verwenden werden den Driving Pressure jetzt konkret?

00:10:32: wenn wir ihn denn verwenden wollen

00:10:34: finde ich eine super Frage, weil das habe ich mich auch lange gefragt und vielleicht der ein oder andere, der zuhört dem geht es genauso.

00:10:42: Also wir haben zwei Möglichkeiten einmal die volumen kontrollierte Beatmung, die trugkontrollierten Beatmungen.

00:10:49: ist es letztlich so dass wir einen Piep einstellen zum Beispiel von zehn und wenn wir dann den Triving Pressure mit unserem Orientierungspunkt von vierzehn Millibar nehmen müssten wir dann inspirationsdruck entsprechend bei vierundzwanzig wählen.

00:11:03: Dann hätten wir eben diese Differenz, Inspirationstruck.

00:11:07: Wenn wir dann bei dem Driving Pressure von vierzehn werden.

00:11:11: Ein anderes Beispiel ist unser Piep liegt bei fünf Millibar.

00:11:16: Dann wäre entsprechend der Inspirationsdruck neunzehn Millibars, den wir einstellen müssen um einen Driving Pressures von vierzent zu bekommen.

00:11:24: Ja das

00:11:24: wäre jetzt bei Druckkontrollierter Beatmung.

00:11:26: und was macht man bei Volumenkontollierter Beatmungen?

00:11:28: Da habe ich ja keinen Druckknopf in dem Sinne her.

00:11:30: Richtig da!

00:11:31: stellen wir ja das Tidalvolumen ein und den Piep.

00:11:34: Und daraus resultiert letztlich unser Plateau-Truck, das heißt unsere Stellgröße ist das Tidalvolumen.

00:11:41: Wenn wir da das Tidelvolumen weiter justieren können wir auch indirekt dann auch die Möglichkeit der Driving Pressure zu beeinflussen.

00:11:49: Und natürlich auch über den Piepen.

00:11:50: aber er ist ja ein statischer Wert sozusagen.

00:11:52: also eigentlich es ist Tidal Volumen hier die Zielgrößen an der wir drehen müssen um dann auch den Driving Pressur zu erreichen den wir haben wollen.

00:12:02: Und ganz wichtig dabei auf den Plateaudruck achten, nicht auf den Spitzendruck?

00:12:05: Richtig genau!

00:12:07: Gut dann wissen wir wie wir das verwenden.

00:12:09: okay damals sind wir im Prinzip durch

00:12:13: Und damit sind wir auch wieder am Ende und ich würde das Ganze nochmal für uns alle zusammenfassen.

00:12:19: Der Driving Pressure ist die Differenz aus, wie wir schon jetzt häufiger gesagt haben, aus Plateaudruck und dem Piep und beschreibt die Druckamplitude, die bei jedem Atemzug auf die Lunge wirkt.

00:12:29: Je höher der Wert ist, desto größer ist die mechanische Belastung.

00:12:34: Retrospektive Studien wie die von Amato zeigen einen Zusammenhang zwischen höheren Driving-Pressure Werten und einer höheren Sterblichkeit.

00:12:41: Aber es benötigt eben weitere prospective Studien, um dann auch noch eine harte Evidenz zu erreichen.

00:12:47: Trotzdem ist der Driving Pressure ein leicht verfügbarer Parameter den wir direkt am Beatmungsgerät bestimmen können und er uns zusätzliche Informationen über die Lungenschonung liefert.

00:12:57: In der nächsten Folge schauen wir uns dann die Mechanical Power an.

00:13:01: Dabei geht es um die gesamte mechanische Energie, die während der Beatmung auf die Lunge übertragen wird also gewissermaßen um die Weiterentwicklung des heutigen Konzepts.

00:13:10: und ja damit können wir uns eigentlich nur wieder bei euch bedanken dass ihr uns eingeschaltet habt und zugehört habt und immer schön daran denken immer schön weiteratmen

00:13:19: Ja, weiter atmen und denkt daran unseren Kanal zu abonnieren.

00:13:23: Ihr dürft jetzt auch gerne eine Bewertung hinterlassen.

00:13:25: wenn sie positiv ist freuen wir uns wenn ich versuche mal besser zu werden.

00:13:28: ihr könnt uns doch gerne ein Feedback geben auf E-Mail oder in den Plattformen auf der Webseite.

00:13:35: das hilft uns sehr weiterzumachen und besser zu werben bis dann.